Патогенетичні механізми формування первинних (спадкових) тубулопатій пов'язують з наступними факторами: генетично детермінованими порушеннями структури мембранних білків-носітелей- Ензимопатії спадково обумовленою недостатністю ферментів, що забезпечують активний мембранний транспорт- зміною чутливості рецепторів клітин канальцевого епітелію до дії гормонів- змінами загальної структури цитомембран клітин при дисплазиях , в походженні яких певна роль належить спадковим чинникам. Вторинні тубулопатій виникають в результаті пошкодження транспортних систем ниркових канальців як при спадкових, так і при набутих хворобах обміну у зв'язку з порушеннями метаболізму за межами нефрона. Вони розвиваються також при запальних захворюваннях нирок, що може зумовити значні диференційно-діагностичні труднощі.
До рахітоподібних хвороб відносяться вітамін-D-резистентний рахіт, вітамін-D-залежний рахіт, хвороба де Тоні - Дебре - Фанконі і нирковий тубулярний ацидоз.
Вітамін D-резистентний рахіт (сімейний гіпофосфатемічний рахіт, фосфат-діабет) характеризується домінантним типом успадкування, зчепленим з підлогою, можливий також аутосомно-домінантний тип. Патогенез метаболічних розладів при цьому захворюванні складний і достатньою мірою не досліджений. Розвиток його пов'язують з первинним порушенням процесів всмоктування кальцію і фосфору в кішечніке- з первинним дефектом транспорту неорганічних фосфатів у нирках і підвищенням чутливості епітелію канальців нирок до дії паратгормона- з генетично детермінованим поєднанням цих нарушеній- з синтезом в організмі фосфатуріческіх метаболітів вітаміну D і недостатнім утворенням 25-оксихолекальциферола в печінці.
Захворювання проявляється у дітей в 1-2 роки, але може початися в більш старшому віці. Основними проявами хвороби служать затримка росту і виражені прогресуючі деформації скелета, особливо нижніх кінцівок (по варусному типу, D-образні іскрівленія- а), що супроводжується порушенням ходи дитини («качина хода») - значна болючість кісток і м'язів, нерідко м'язова гіпотонія- гипофосфатемия і гиперфосфатурия при нормальному вмісті кальцію в крові (диференційно-діагностична ознака) - виявляються рентгенологічно рахітоподібних зміни кісток, переважно нижніх конечностей- збереження інтелекту у хворих дітей.
Вітамін D-резистентний рахіт відрізняється вираженим клінічним поліморфізмом. У залежності від термінів маніфестації, клініко-біохімічних особливостей, чутливості і характеру відповідної реакції на вітамін D виділяють 4 клініко-біохімічних варіанту захворювання. Перший варіант характеризується ранньої (на першому році життя) маніфестацією, незначним ступенем кісткових деформацій, гіпофосфатемією, гіперфосфатурія, підвищенням рівня паратгормону в крові, добре переноситься вітаміну D. Другий варіант відрізняється більш пізньої (на другому році життя) маніфестацією, вираженими кістковими змінами, гіпофосфатемією , значною гіперфосфатурія, резистентністю до високих доз вітаміну D. Третьому варіанту притаманні пізні терміни прояви захворювання (в 5-6-річному віці), тяжкість уражень скелета, виражена гіпофосфатемія, значне зниження абсорбції фосфору в кишечнику при нормальній або незначною гіперфосфатуріі- відзначається також нечутливість до вітаміну D. Четвертий варіант характеризується маніфестацією на другому році життя, помірним ступенем кісткових деформацій, підвищеною чутливістю до вітаміну D і схильністю до розвитку клініко-біохімічної картини гіпервітамінозу D (блювота, нудота, спрага, гіперкальціємія, гіперкальціурія та ін.) у відповідь на невеликі дози вітаміну D. Клінічний поліморфізм, особливості патогенезу і метаболічних розладів, широкий діапазон відповідної реакції на вітамін D свідчать про генетичну гетерогенності вітамін-D-резистентного рахіту.
Основними критеріями діагностики вітамін-D-резистентного рахіту служать: клінічні прояви - варусна тип і прогресуючий характер кісткових деформацій нижніх кінцівок з відставанням фізичного розвитку-домінантний, зчеплений з Х-хромосомою тип успадкування патологіі- біохімічні відхилення в обміні електролітів - низький рівень фосфору в сироватці крові, гиперфосфатурия, нормальні показники загального кальцію в крові (2,3-2,75 ммоль / л), підвищення активності лужної фосфатази крові, підвищення рівня паратгормона в крові, зниження абсорбції кальцію і фосфору в кішечніке- результати рентгенологічного дослідження, при якому виявляють два типи кісткових змін: або зміни епіфізів кісток з розширенням зон проліферації хряща, грубоволокнисту структуру кістки з ознаками остеоидной гіперплазії (повна аналогія з рахітом), або поразка метафізів вже сформувалася кістки і прояви остеомаляції. Гістологічно в кістковій тканині виявляють порушення структури кісткових каналів і трабекул, проліферацію хряща, чергування посиленого утворення остеоидной тканини з ділянками остеопорозу.
Крім того, диференційний діагноз проводять з рядом захворювань спадкового і набутого характеру - хворобою Бланта (при якій основною ознакою є наростаюча варусная деформація великогомілкової кістки як при відсутності змін в інших відділах кістково-суглобової системи, так і метаболічних розладів з системними остеодисплазія - фіброзної остеодисплазія, остеогенезом недосконалим, мармурової хворобою, Педжета хворобою та ін.
Лікування вітамін-D-резистентного рахіту як і інших рахітоподібних хвороби, має бути комплексним. Воно спрямоване на корекцію метаболічних розладів, профілактику ускладнень та попередження інвалідизації дитини. Показаннями для лікарської терапії служать: активний процес у кістковій тканині (по Ренгенологіческое даними), підвищення активності лужної фосфатази крові, підвищена екскреція фосфатів з сечею, підготовка хворих до хірургічної корекції. Основними препаратами в терапії вітамін-D-резистентного рахіту є вітамін і його метаболіти. Початкові дози вітаміну D складають 10 000 - 15 000 ОД на добу. Їх збільшують під контролем показників кальцію і фосфору в сироватці крові та сечі, активності лужної фосфатази крові, дослідження рівня яких має проводитися кожні 10-14 днів. Максимальні добові дози вітаміну D в залежності від клініко-біохімічних варіантів хвороби становлять: при першому варіанті 85 000-100 000 ОД, при другому 150 000-200 000 ОД, при третьому - 200 000-300 000 ОД. При четвертому варіанті хвороби призначення вітаміну D протипоказано. З метаболітів вітаміну D використовують оксидевит в добовій дозі 0,25-3 мкг, при застосуванні якого необхідний особливо строгий контроль за рівнем кальцію в крові (визначається 1 раз на 7-10 днів). В амбулаторних умовах досліджують сечу на вміст кальцію шляхом постановки реакції Сульковіча. Протипоказаннями для консервативної терапії вітаміном D і його метаболітами є індивідуальна непереносимість препаратів, виражена гіперкальціурія (більше 4 ммоль / сут.), Відсутність активного процесу в кістковій тканині за даними лабораторних та рентгенологічних досліджень. У комплекс лікування вітамін-D-резистентного рахіту включають препарати кальцію: глюконат кальцію або хлорид кальцію по 1,5-2 г на добу) і фосфору (фітин 1-1,5 г на добу, гліцерофосфат кальцію 0,5-1 г в добу). Для поліпшення процесів всмоктування кальцію і фосфору в кишечнику рекомендують тривале (5-6 міс.) Застосування концентрованих цитратних сумішей (наприклад, лимонна кислота 24 г, цитрат натрію 48 г і дистильована вода 500 мл) по 20-50 мл на добу. В активній фазі хвороби при наявності болю в кістках і суглобах показаний постільний режим тривалістю до 2 тижнів. У період клініко-лабораторної ремісії і спостереження хворих в амбулаторних умовах обмежують фізичні навантаження, заняття фізичними вправами і лікувальний масаж проводять за спеціальною щадить програмою, призначають соляно-хвойні ванни, здійснюють санаторно-курортне лікування.
Показниками ефективності консервативної терапії є поліпшення загального стану хворих, збільшення темпів зростання дітей, нормалізація або значне поліпшення показників фосфорно-кальцієвого обміну, зниження активності лужної фосфатази крові і позитивна динаміка структурних змін кісткової тканини (за даними рентгенологічного дослідження).
Хірургічне лікування вітамін-D-резистентного рахіту зводиться до коригуючі остеотомії кісток гомілок або стегнових кісток з наступною іммобілізацією пов'язкою або дистракційного-компресійним апаратом. Обов'язковою умовою для проведення хірургічного лікування служить досягнення стійкої клініко-біохімічної ремісії протягом не менше 2 років.
Вітамін-D-залежний рахіт (псевдовітамін-D-дефіцитний рахіт псевдорахіт) є Ензимопатії, яка пов'язана з дефектом ферменту 1-альфа-гідроксилази в нирках, що здійснює перетворення 25-оксихолекальциферола в 1,25-діоксіхолекальціферол. Має аутосомно-рецесивний тип спадкування, проте зустрічаються і спорадичні випадки захворювання, обумовлені, мабуть, свіжими первинними мутаціями.
Патогенез вітамін-D-залежного рахіту можна представити таким чином: дефіцит 1-альфа-гідроксилази нирок ® недостатній синтез 1,25-діоксіхолекальціферола ® зниження абсорбції кальцію в кишечнику ® гипокальциемия ® вторинний гіперпаратиреоз ® порушення фосфорно-кальцієвого обміну ® розвиток рахітоподібних змін скелета.
Клінічно патологія виявляється найчастіше в перші 3-5 міс. життя дитини (рідше хвороба починається в 3-5-річному віці). У початкових стадіях характеризується функціональними змінами ц.н.с. і вегетативної нервової системи (пітливість, порушення сну, здригування та ін.), до яких пізніше приєднуються кісткові ураження. Останні відрізняються прогредієнтність, незважаючи на раніше проведену профілактику рахіту або проведене звичайне антирахитическое лікування. Залежно від глибини метаболічних розладів виділяють два клініко-біохімічних варіанти вітамін-D-залежного рахіту: з важкою і помірним ступенем вираженості обмінних порушень і кісткових деформацій. Для першого варіанту хвороби характерні серйозні кісткові зміни (варусні, Варусна-шаблеподібні деформації нижніх кінцівок, деформації грудної клітки, черепа, передпліч, рахитические «чотки», «браслетки» - рис. 2), виражена гіпокальціємія (1,4-1,7 ммоль / л), високі показники активності лужної фосфатази крові, нормальний або злегка знижений рівень фосфатів у крові, підвищена екскреція фосфатів і значне зменшення виділення кальцію з сечею, генералізована гіпераміноацідурія. Рентгенологічно визначають глибокі порушення структури кісткової тканини (генералізований остеопороз, широка рахітіческая зона, нерівність контурів метафізів та ін.). Другого варіанту властиві легкі або помірні деформації кісток переважно нижніх кінцівок з негрубими структурними змінами кісткової тканини по рентгенологічними даними, помірна гипокальциемия (1,9-2,2 ммоль / л). Розвиток першого варіанту патології пов'язують з вираженим дефіцитом 1,25-діоксіхолекальціферола, другого - зі зниженням чутливості органів-мішеней до цього метаболіту вітаміну D.
Основними критеріями діагностики служать клінічні прояви, сімейний характер захворювання з аутосомно-рецесивним типом успадкування, відмічені особливості метаболічних зрушень і відсутність ефекту від проведеного антирахітичним лікування вітамінів D. Найбільші диференційно-діагностичні труднощі виникають при розмежуванні вітамін-D-залежного і вітамін-D-дефіцитного рахіту. На користь першого свідчать прогресуючий характер кісткових деформацій і відсутність ознак нормалізації клініко-біохімічних показників при контрольному лікуванні вітаміном D в дозі 4000 ОД на добу протягом 6-8 тижнів., А також низький рівень кальцію і нормальний вміст 25-оксихолекальциферола в крові.
Особливістю лікування вітамін-D залежного рахіту є необхідність замісної терапії оксідевітом - аналогом біологічно активного метаболіту вітаміну D 1,25-діоксіхолекальціферола, добові дози якого складають 0,5-4 мкг залежно від індивідуальної переносимості препарату та тяжкості перебігу захворювання. Використовують також вітамін D в дозах від 10 000-15 000 ОД до 40 000-60 000 ОД на добу. У комплекс лікувальних засобів обов'язково рекомендують включати препарати кальцію і фосфору, вітаміну А, С, Е, цитратні суміші курсами по 3-5 міс. Позитивна динаміка показників фосфорно-кальцієвого гомеостазу спостерігається зазвичай через 4-6 тижні. після початку комплексної терапії. Після відміни препаратів вітаміну D може розвинутися (частіше через 3-6 міс.) Рецидив захворювання, тому лікування слід проводити безперервно протягом декількох років. При рано призначеної та адекватної терапії клініко-біохімічні ознаки хвороби у дітей раннього віку піддаються зворотному розвитку. У випадках пізньої діагностики, коли вже є важкі й грубі деформації нижніх кінцівок, що утрудняють пересування хворих, показана коригуюча остеотомія, умовою успішного проведення якої є стійка клініко-біохімічна ремісія протягом 11 / 2--2 років.
Хвороба де Тоні - Дебре - Фанконі (глюкоамінофосфат-діабет) являє собою найбільш важке захворювання серед рахітоподібних хвороб. Успадковується по аутосомно-рецесивним типом, однак експресивність мутантного гена в гомозиготному стані значно варьірует- зустрічаються спорадичні випадки, обумовлені свіжої мутацією.
Вважають, що в основі хвороби лежать генетично обумовлені дефекти ферментативного фосфорилювання в ниркових канальцях (комбінована тубулопатія). Це призводить до порушення процесів енергозабезпечення транспорту фосфатів, глюкози і амінокислот в ниркових канальцях і підвищеної їх екскреції з сечею, а також розладу механізмів підтримки рівноваги кислот і підстав. Розвивається метаболічний ацидоз і недолік фосфорних сполук сприяють порушенню формування кісткової тканини за типом остеомаляції і рахітоподібних змін скелета. У ряді випадків виявляють морфологічні зміни в ниркових канальцях, порушення функції паращитовидних залоз, розлади синтезу 1,25-діоксіхолекальціферола.
У більшості випадків перші ознаки захворювання з'являються в другій половині першого року життя, розгорнутий симптомокомплекс формується до другого року життя-рідше спостерігається пізня маніфестація хвороби - в 6-7-річному віці. Початкові клінічні прояви - підвищена спрага, поліурія, іноді тривалий субфебрилітет, блювота. На другому році життя виявляють відставання фізичного розвитку і кісткові деформації нижніх кінцівок (вальгусні або варусні), грудної клітки, передпліч і плечових кісток. Рентгенологічно при цьому визначають остеопороз системний різного ступеня вираженості, витончення коркового шару трубчастих кісток, розпушення зон росту, відставання темпів росту кісткової тканини від біологічного віку дитини.
Характерними особливостями біохімічних порушень при хворобі де Тоні - Дебре - Фанконі є зниження рівня кальцію і фосфору в крові, підвищення активності лужної фосфатази, метаболічний ацидоз (рН - 7,35-7,25- ВЕ = -10-12 ммоль / л). Екскреція кальцію з сечею звичайно залишається нормальною при підвищеному кліренсі фосфатів сечі. Відзначають глюкозурию (20-30 г / л і вище), генералізовану гіпераміноацідурія і порушення функцій аммоніоацідогенеза - зниження тітраціонних кислотності, підвищення рН сечі> 6,0. При поліурії до 2 л і більше на добу питома щільність сечі, як правило, висока (1025-1035), що зазвичай пов'язано з глюкозурією.
Залежно від тяжкості клінічних проявів і метаболічних розладів виділяють два клініко-біохімічних варіанти хвороби де Тоні - Дебре - Фанконі. Перший характеризується значною затримкою фізичного розвитку, важким перебігом захворювання з вираженими кістковими деформаціями і нерідко переломами кісток, різкою гипокальциемией (1,6-1,8 ммоль / л), зниженням абсорбції кальцію в кишечнику. При другому варіанті відзначають помірну затримку фізичного розвитку, легкий перебіг з незначними кістковими деформаціями, нормокальціємії і нормальне засвоєння кальцію в кишечнику.
Критеріями діагностики є виражений дефіцит маси тіла і росту дитини, затримка становлення статико-моторних функцій, рахітоподібних деформації скелета з характерною рентгенологічної картиною порушень структури кісткової тканини, зазначені особливості електролітних порушень.
Диференціальний діагноз проводять з рахіт, остеопатія внаслідок хронічної ниркової недостатності-крім того, велике значення має диференціювання первинної хвороби де Тоні - Дебре - Фанконі з вторинним синдромом, що виявляється при інших спадкових і набутих захворюваннях (синдромі Лоу, ювенільному нефронофтіз, цістінозе, тірозінеміі, галактоземії , глікогенозах, спадковій непереносимості фруктози, гепатоцеребральной дистрофії, мієломної хвороби, амілоїдозі, синдромі Шегрена, нефротичному синдромі, при нирковій трансплантації, гиперпаратиреозе, ураженні нирок солями важких металів, отруєнні лікарськими речовинами, у т. ч. вітаміном D, лізолом і т.д .). Синдром Лоу (окулоцереброренальний синдром) на відміну від хвороби де Тоні - Дебре - Фанконі характеризується відставанням у розумовому розвитку, двосторонньої катарактою, глаукомою, гипорефлексией, а також рецесивним, пов'язаним з підлогою типом успадкування. Ювенільний нефронофтіз Фанконі, морфологічної основою якого є кісти в мозковій речовині нирок на рівні збірних трубочок і гіаліноз ниркових клубочків, відрізняється раннім порушенням концентраційної функції нирок (гіпостенурією), нормохромной анемією, гіперазотеміей- рахітоподібних зміни скелета приєднуються пізніше. Вирішальну роль у діагностиці нефронофтіз Фанконі відіграє дослідження біоптату ниркової тканини.
Основні принципи лікування полягають у корекції електролітних порушень, зрушень у кислотно-лужному рівновазі, усуненні дефіциту калію і бікарбонатів. Особливості застосування вітаміну D і його метаболітів для ліквідації порушень фосфорно-кальцієвого гомеостазу зводяться до необхідності проведення лікування повторними курсами (початкова добова доза вітаміну D 25 000-30 000 ОД, максимальна - 75 000-150 000 ОД, доза оксідевіта 0,5-1 , 5 мкг на добу), тому при відміні препаратів часто спостерігаються рецидиви (так звані метаболічні кризи, прогресування остеопорозу і рахітоподібних змін кісткової тканини). У комплекс лікування включають препарати кальцію, фосфору, вітаміни А, С, Е, групи В у вікових дозах. Показано обмеження кухонної солі і включення в раціон продуктів, що надають ощелачивающее дію, а також багатих калієм. У фазі ремісії призначають масаж, соляно-хвойні ванни. Хірургічна корекція при хворобі де Тоні - Дебре - Фанконі доцільна лише при розвитку важких касетних деформацій і досягненні стійкої клініко-біохімічної ремісії протягом 2 років.
Нирковий тубулярний ацидоз в широкому розумінні - клінічний синдром, що характеризується постійним метаболічним ацидозом, низьким рівнем бікарбонатів і збільшеною концентрацією хлору в сироватці крові. У більшості хворих постійно виявляється гіпокаліємія через втрату калію з сечею, що супроводжується м'язовою слабкістю аж до паралічей- частими проявами патології служать остеомаляція, нефрокальциноз і сечокам'яна хвороба, які пов'язані з супутніми порушеннями фосфорно-кальцієвого обміну. Як синдром нирковий тубулярний ацидоз розвивається при багатьох захворюваннях і станах, таких як пієлонефрит, інтерстиціальний нефрит з папіллітом, хронічна ниркова недостатність, нефрокальциноз різного походження, гіпервітаміноз D, імунні захворювання нирок, глікогенози, синдром Лоу, отруєння солями важких металів та ін.
Нирковий тубулярний ацидоз розглядається і як самостійна нозологічна форма, спадкове захворювання, зване хворобою Лайтвуд - Баттлера - Олбрайта (синдром Лайтвуд - Олбрайта). Перший («класичний») тип хвороби обумовлений дефектом ацідогенетіческой функції дистальних ниркових канальцев- другий тип залежить від дефекту проксимальних канальців, не здатних реабсорбіровать бікарбонати при схоронності ацідогенетіческой функції дистальних канальців. Нирковий тубулярний ацидоз успадковується по аутосомно-рецесивним типом, але не виключаються аутосомно-домінантне успадкування і спорадичні випадки, обумовлені первинними мутаціями.
Перші ознаки хвороби з'являються на першому році життя: відзначаються зниження апетиту, поліурія, полідипсія, швидка стомлюваність. Діти починають рано відставати у фізичному розвитку. На другому році життя розвиваються деформації скелета (вальгусні деформації нижніх кінцівок, «чотки», «браслети», лобові і тім'яні горби), виражена м'язова гіпотонія. До 2 років формується повний симптомокомплекс ниркового тубулярного ацидозу. Іноді спостерігається пізня маніфестація (в 5-6-річному віці) у вигляді прогресуючих деформацій нижніх кінцівок і порушення ходи. Рентгенологічні зміни кісткової тканини не мають специфічних особливостей і нагадують такі при хворобі де Тоні - Дебре - Фанконі.
Почечному тубулярному ацидозу властиві такі біохімічні порушення: метаболічний ацидоз (рН - 7,35-7,25, дефіцит ВЕ = -10-20 ммоль / л), гіпофосфатемія, гіпокальціємія, підвищення активності лужної фосфатази, низький рівень екскреції тітруемих кислот з сечею і підвищений до 7,1 рН сечі, значне зниження концентраційної функції нирок (відносна щільність сечі 1001-1008). У ряді випадків спостерігаються помірні протеїнурія і лейкоцитурія. При рентгенологічному і ультразвуковому дослідженні сечової системи приблизно у половини хворих виявляють множинні конкременти, розташовані не тільки в збиральної системі, але й у паренхімі нирок (нефролітіаз і нефрокальциноз).
Залежно від тяжкості перебігу захворювання і глибини метаболічних розладів виділяють два клініко-біохімічних варіанти ниркового тубулярного ацидозу, патогенетично відрізняються ступенем порушення абсорбції кальцію в кишечнику. При першому варіанті спостерігаються значна затримка фізичного розвитку, важкий перебіг захворювання з вираженими кістковими деформаціями, гіпокальціємія, гіпокаліємія, значний вторинний гиперпаратиреоидизм, знижене засвоєння кальцію в кишечнику. Другий варіант характеризується помірною затримкою фізичного розвитку, відносно легким перебігом захворювання з незначними кістковими деформаціями, нормокальціємії і нормокаліеміей, а також нормальним засвоєнням кальцію в кишечнику.
Основними критеріями діагностики ниркового тубулярного ацидозу є: ранній початок захворювання, затримка фізичне розвитку, вальгусні деформації нижніх кінцівок, виражений метаболічний ацидоз, високий рН сечі, гіперкальціурія, нефрокальциноз.
Диференціальний діагноз проводять із захворюваннями, при яких нирковий тубулярний ацидоз може бути лише симптомом основної патології. У цьому випадку діагностика базується на обліку ознак провідного захворювання.
Особливістю лікування ниркового тубулярного ацидозу є спрямованість на корекцію метаболічного ацидозу, гіпокаліємії за допомогою бікарбонату натрію, препаратів калію, цитратних сумішей, дімефосфон. При явищах остеопорозу та остеомаляції показано призначення препаратів вітаміну D або його метаболітів (початкові добові дози вітаміну D 10 000-20 000 ОД, максимальні - 30 000-60 000 ЕД- добові дози оксідевіта 0,5-2 мкг), препаратів кальцію до нормалізації його рівня в крові. При оксалатних-кальцієвому нефролітіазі рекомендують окис магнію по 0,2-0,25 г на добу курсами по 3-4 тижні. протягом тривалого часу, 15% розчин дімефосфон в добовій дозі 1 мл на 5 кг маси тіла, а також виключення з раціону продуктів, багатих оксалатами (щавель, шпинат, томатний сік, шоколад та ін.). Лікарську терапію проводять на тлі загальнозміцнюючий лікування з включенням лужних мінеральних вод, фруктових соків, обмеження білків тваринного походження, використанням комплексу вітамінів (А, Е, групи В).
Під впливом комплексного лікування у хворих поліпшуються загальний стан, показники фосфорно-кальцієвого обміну, активність лужної фосфатази крові, визначається позитивна динаміка рентгенологічної картини структурних змін кісткової тканини, особливий контроль проводять за показниками кислотно-основного стану (дефіцит ВЕ), рН сечі, рівнем кальцію і фосфору в крові, визначення яких має здійснюватися 1 раз на 7-10 днів.
Хірургічне лікування рекомендують тільки дітям з вираженими кістковими деформаціями нижніх кінцівок, які ускладнюють їх пересування, при цьому необхідна дворічна стабілізація клініко-біохімічних показників.
Найцікавіші новини