Первинні афективні порушення спостерігаються при акцентуація характеру, психопатіях, неврозах, маскованих (прихованих, ларвірованной) депресіях. У цих випадках зловживання алкоголем виникає слідом за порушеннями в афективної і сомато-вегетативної сферах, як би формуючись за їх участю.
Афективні порушення у цих хворих проглядаються на всіх стадіях алкогольної хвороби в міру прогресування захворювання, поряд із загостренням преморбидной афективної патології відзначається її якісна видозміна.
У більшості хворих афективні порушення формуються після становлення алкогольного абстинентного синдрому. На ранніх етапах цієї стадії хвороби по минув симптомів ААС вони редукуються, але з навантаженням клінічної картини алкоголізму афективні порушення втрачають свою оборотність по минув ознак інтоксикації і похмілля і як би включаються в структуру особистості хворого.
Особливістю цих розладів у хворих на алкоголізм, крім їх тісному зв'язку з патологічним потягом до алкоголю, є наявність у всіх варіантах афективних порушень зі зниженим настроєм тривожного компонента.
У міру прогресування захворювання спостерігається трансформація порівняно легких афективних порушень у більш виражені, коли афективні розлади невротичного регістру поступаються місцем більш грубою афективної патології, що супроводжує алкогольну деградацію особистості в перехідній II-III і III стадіях хвороби.
Афективні розлади при алкоголізмі відрізняються поліморфізмом і мінливістю. Зниження настрою, тривога, підвищена дратівливість, рідше - апатія часто поєднуються з іншими психопатологічними розладами. У переважної більшості хворих афективні порушення включаються в рамки складних синдромів (астено-депресивного, тривожно-іпохондричного та ін.). Найбільш частими варіантами афективних станів у хворих на алкоголізм є депресивний і дисфоричний синдроми.
Депресивний синдром характеризується зниженим настроєм з падінням працездатності, зниженням інтересу до навколишнього і до своїх проблем. Відзначається погіршення сну і зниження апетиту. Коливання настрої можуть носити як циклоїдний характер («гірше вранці», відсутність полегшення і відпочинку після сну), так і протікати по астенічному типу (погіршення настрою і падіння тонусу до вечора). У цю симптоматику вкрапляются епізоди тривоги з почуттям внутрішньої напруги і очікування чогось неприємного.
При тривожно-депресивному синдромі ці розлади (внутрішній неспокій, напруга, очікування неприємностей, неможливість відключитися від думок про погане кінець будь-яких життєвих ситуацій) носять постійний характер.
Дисфорических синдром визначається поєднанням зниженого настрою з дратівливістю, а в деяких випадках зі злостивістю, що утрудняють контакти хворого з оточуючими провокуючими постійні конфліктні ситуації навколо хворого як вдома, так і в службовій обстановці.
З перебігом алкоголізму можлива і нерідко відбувається трансформація афективних розладів у даного хворого, наприклад, перехід депресивних епізодів і реакцій в дисфорические.
Спостерігаються й інші варіанти афективних розладів в рамках алкоголізму.
Сучасні дані про патогенетичні механізми появи потягу до алкоголю і афективних порушень у хворих на алкоголізм свідчать про зацікавленість адренергической, дофамінергіческім і серотонінеріческой систем в їх походження. Тому широкий арсенал психотропних засобів, що мають впливом на адреналін-норадреналін, дофамін, серотонін, ГАМК-і нейролептідергіческіе системи, дозволяє успішно використовувати їх у клінічній наркології.
Пошук і застосування лікарських засобів для терапії будь-якого захворювання визначаються в першу чергу, уявленнями про його етіології та патогенезі. Хоча основна причина алкогольної хвороби очевидна, наші знання про патологічних механізмах розвитку захворювання ще далеко не достатні. Сформована схема лікування хворих на алкоголізм включає три етапи, на кожному з яких цілі фармакологічного втручання різні.
Основне завдання I етапу - усунення наслідків масивної інтоксикації алкоголем і купірування гострих психологічних розладів, що виникли у хворих на алкоголізм внаслідок його позбавлення. На II етапі першочерговими завданнями лікування є придушення патологічного потягу до алкоголю і корекція психологічних і соматичних порушень. III етап - профілактична терапія.
Для купірування абстинентного синдрому запропоновано понад 150 медикаментів, і їх число неухильно зростає. На тлі масивної дезінтоксикації (гіпертонічні, ізотонічні, плазмозаменяющіе розчини, тіоловою похідні) широко застосовується набір вітамінів, головним чином групи В, а також вітамінів С, РР та інших.
Для купірування гострих психопатологічних розладів, що виникають на цьому етапі, і редукції вторинного потягу до алкоголю застосовуються практично всі відомі нині групи психотропних препаратів. Це насамперед транквілізатори - похідні 1,4-бензодіазепіну.
В цілому відзначається їх висока ефективність. Рекомендовані лоразепам, флюрозепам, феназепам, грандаксин, як і став традиційним діазепам, досить швидко усувають такі розлади субпсіхіческого рівня, як напруженість, дратівливість, безсоння, тривога, надають вегетостабілізуючу дію. Разом з тим в численних роботах вказується на необхідність обмеження застосування бензодіазепінових транквілізаторів у хворих на алкоголізм, по-перше, через небезпеку розвитку пристрасті до них, а по-друге, через вираженого в ряді випадків побічної дії: астенії, запаморочення і, нарешті, парадоксальних ефектів - збудження, безсоння.
При загрозі розвитку психозу в перші дні позбавлення алкоголю широко застосовують парентеральне введення нейролептиків - фенотиазинов і бутирофенонів. У більшості випадків це призводить до швидкого згасання психотичних розладів.
Для лікування абстиненції і алкогольних психозів у різних країнах стали частіше застосовувати атиповий нейролептик тіаприд (тіапрідол). Препарат відноситься до групи заміщених бензамідів і, крім надання психотропної дії, дає аналгетичний ефект. Відзначається виразне позитивну дію тіаприд, швидко купирующего розлади сну, настрою і пов'язані з цим зміни поведінки. Однак спеціальні порівняльні дослідження ефективності не виявили особливих переваг тіаприд перед антиконвульсантом карбамазепіном (Тегретолом, финлепсин) при лікуванні алкогольної абстиненції. Останній має виражену психотропну дію і досить ефективний при лікуванні алкогольної абстиненції. Що стосується інших антиконвульсантів, то останнім часом отримано позитивний результат лікування алкогольної абстиненції вальпроатом натрію. В експерименті препарат проявляє ГАМК-позитивні властивості, в клініці добре купірує судоми, діарею, розлади координації. За впливом на синдром позбавлення вальпроат натрію майже не поступається хлорметіазол, ефективність якого оцінюється в ряді робіт як «висока», хоча препарат легко викликає пристрасть. Ноотропи для лікування алкогольної абстиненції, незважаючи на певний позитивний ефект, особливо відносно таких психопатологічних розладів, як дистимия, виснаженість, загальне зниження активності, поки не знайшли широкого застосування, можливо через те, що вони в ряді випадків поступаються іншим психотропних засобів.
В останні роки в деяких наркологічних клініках з успіхом використовується антагоніст дофаміну - апоморфін - як засіб специфічної терапії абстинентного синдрому. Субрвотние дози препарату, що застосовується в спеціальній лікарській формі (желатинові капсули) 7-8 разів на добу, значно пом'якшують вегетосоматических, афективні розлади в структурі абстиненції, а також зменшують патологічний потяг до алкоголю. Однак через те, що апоморфін нестійкий і швидко метаболізується в організмі, схема лікування досить складна, що, мабуть, і перешкоджає ширшому впровадженню препарату в практику.
Як спроби цілеспрямованого фармакологічного втручання можна розглядати і повідомлення про ефективність застосування при алкогольної абстиненції стимуляторів дофамінових рецепторів - бромокриптину, адреноблокаторів пирроксана і клонідину. Однак ефекти цих препаратів вимагають подальшого вивчення.
Незважаючи на неминучі труднощі лікування алкогольної абстиненції, пов'язані з широким клінічним поліморфізмом спостережуваних в цей період розладів, досить широко застосовуються сучасні лікарські засоби, які призначаються в основному симптоматично.
Мета цього етапу терапії в більшості випадків досягається, однак, тільки в стаціонарі. В амбулаторних умовах швидко купірувати абстинентний синдром і перервати запій вдається не завжди. Відсутність специфічної терапії неминуче тягне за собою одночасне призначення великих доз найрізноманітніших препаратів, що створюють додаткове навантаження на вже уражену печінку.
Незважаючи на активний пошук нових медикаментозних засобів, що використовуються для лікування хворих на алкоголізм, проблеми, пов'язані з ліквідацією алкогольного абстинентного синдрому і придушенням патологічного потягу до алкоголю, залишаються найбільш актуальними в наркології. Безсумнівний інтерес представляє новий психотронної препарат - ороцетам, синтезований болгарськими фармакологами. Він відноситься до групи натрапив і являє собою комбінацію двох лікарських засобів: пірацетаму і оротової кислоти, призначений для внутрішньом'язового і внутрішньовенного введення. Ороцетам має виражену енергоактівірующім дією за рахунок активізації окислювально-відновних реакцій в організмі. У першу чергу він стимулює метаболічні процеси в головному мозку і печінки, т. Е. Саме в тих органах, які найбільш уразливі при алкогольної інтоксикації. Ороцетам доцільно використовувати в якості засобу для купірування алкогольного абстинентного синдрому з переважанням в його структурі сомато-вегетативного компонента, а також з метою придушення патологічного потягу до алкоголю, актуалізується у хворих у стані ремісії у зв'язку з наявністю картини психопатологічних розладів з ведучим астенічним симптомокомплексом.
Значне скорочення імпорту лікарських засобів викликає серйозні труднощі в лікуванні хворих алкоголізмом і в той же час створює передумови для розробки власних оригінальних вітчизняних засобів або відтворення вже відомих. Одним з них є хлозепид, який за хімічною будовою і спектру психогенного дії ідентичний широко відомому Еленіум і є його вітчизняним аналогом. У клініці алкоголізму хлозепид може бути рекомендований як коректора невротичних, неврозо- і психопатоподібних розладів на різних етапах і в різні періоди алкогольної хвороби. Препарат добре переноситься як при ізольованому, так і сумісному застосуванні з психотропними та непсіхотропнимі засобами. Слабка вираженість гіперседатіі і миорелаксации створює передумови для його застосування в амбулаторній практиці. Відносно придушення первинного патологічного потягу до алкоголю він може бути використаний як допоміжний засіб.
Деякі дані про використання препарату гліцину при лікуванні хворих на алкоголізм вказують на доцільність застосування цього препарату як «базового» в терапії захворювання та профілактичного засобу в групі пацієнтів високого ризику по алкоголізму.
В даний час розглядаються можливі аспекти застосування інтерферону при лікуванні алкоголізму, що пов'язано з широким спектром біологічних ефектів препарату, включаючи психофізіологічні.
Сенсибілізуюча терапія, впроваджена в клінічну практику більше 40 років тому, залишається і на даний момент актуальною на другому і третьому етапах лікування. Найбільш широко з сенсибилизирующих засобів застосовується дисульфирам (антабус, тетурам, Аверсано). Є велика література про фізіологічні ефекти, методиках і результати застосування цього препарату. Однак важливо відзначити, що фармакологічні ефекти препарату пов'язані з тим, що, перетворюючись на діетілтіокарбамат, дисульфірам інгібує альдегіддегідрогеназу (AДГ) і веде до накопичення ацетальдегіду. Гальмування активності AДГ під впливом дисульфіраму починається не раніше ніж через 12 год і триває кілька днів.
Відновлення активності AДГ залежить від синтезу цього ферменту, який можливий тільки після шести або більше днів. Гальмування AДГ призводить до накопичення ацетальдегіду в печінці і крові після прийому алкоголю. Це і лежить в основі виникнення так званої антабус-алкогольної реакції (ААР), вираженого соматовегетативного розладу, який унеможливлює спільний прийом дисульфіраму і спиртного.
Активність інших ферментів, метаболизирующих ацетальдегід, включаючи альдегідоксидази і глицеральдегид-фосфодегідрогеназу, також гальмується невеликими дозами дисульфіраму. Метаболіт дисульфіраму - діетілтіокарбамат, на відміну від дисульфіраму, блокує тіоловою групи, пов'язуючи метали в активному центрі ферменту. Таким чином, гальмується один з найважливіших ферментів синтезу катехоламінів - Медьсодержащие дофамін-Я-гідроксилаза. Слід підкреслити, що саме за цим механізмом дисульфирам знижує рівень споживання етанолу в модельних експериментах. Аналогічний результат дає і застосування інших інгібіторів дофамін-Я-гідроксилази, які не впливають на активність AДГ. При цьому ціанамід, гнітючий AДГ і не впливає на активність дофамін-Я-гідроксилази, підвищує вміст ацетальдегіду в крові, але не змінює метаболізму катехоламінів і не впливає на споживання алкоголю.
У ряді робіт вказується на незадоволеність більшості практикуючих лікарів тетурамотерапіей. Це пояснюється тим, що ефективність препарату з часу його впровадження в клінічну практику значно знизилася і майже не залежить від методики лікування, т. Е. Доз препарату, проведення ААР. Цілком ймовірно, це відбувається тому, що дисульфірам «морально застарів», і суттєво ослаб психотерапевтичний ефект його дії. По-друге, препарат має різноманітне і часто дуже тяжку побічну дію, приводячи до розвитку гепатиту, поліневриту, енцефалопатії, психозу, порушення імунітету. Він може провокувати патологічний потяг до алкоголю і навіть посилювати його. Крім того, у випадках рецидиву захворювання після терапії дисульфірамом спостерігається більш злоякісне його перебіг. Стає зрозумілим вельми стримане ставлення до цього виду лікування, яке констатували у багатьох країнах, аналізуючи багаторічний досвід застосування дисульфіраму в терапії алкоголізму.
Застосована вперше близько 40 років тому лікарська форма дисульфіраму, придатна для підшкірної імплантації, - еспераль (вітчизняний аналог радотер) підвищила ефективність цього виду терапії. Однак, як показали спеціальні дослідження, результати лікування еспераль в основному визначаються психотерапевтичним впливом самої процедури оперативного втручання. Г. В. Морозов і Н. Н. Іванець справедливо вказують, що сам факт згоди хворого на процедуру імплантації ідентифікується з беззастережним відмовою від алкоголю і підтверджує його установку на тверезість. Таким чином, ефект лікування еспераль багато в чому визначається правильним підбором хворих, а не власне фармакологічним ефектом препарату, концентрація якого в організмі представляється «нескінченно малою величиною» і не досягає порогового рівня, необхідного для розвитку ААР.
Вітчизняний препарат абріфід - 7% -ний масляний розчин дисульфіраму для внутрішньом'язових ін'єкцій - надає протиалкогольне дію. Ін'єкції абріфіда викликають виражену гіпертермічні реакцію, з якою автори частково пов'язують лікувальний ефект ліків. Сенсибілізація після ін'єкцій абріфіда нетривалі. Можливо, саме це поки обмежило більш широке застосування абріфіда в клінічній практиці.
Метронідазол (трихопол, прапори) набагато менш токсичний, ніж дисульфірам, але його сенсибилизирующие до алкоголю властивості набагато слабкіше. Показано, що метронідазол інгібує активність алкогольдегідрогенази (АДГ). Частина хворих резистентна до лікування цим препаратом. У них навіть застосування його високих доз не призводить до сенсибілізації.
Обмежене поширення в клінічній практиці знайшли ціамід, фуразолідон, нікотинова кислота, хоча прихильники застосування цих препаратів і відзначають обнадійливі результати лікування. Повідомлялося про наявність сенсибилизирующих властивостей у пирроксана, цефалоспорина, паргіліна, хлоралгідрату. Пошук нових сенсибилизирующих до алкоголю коштів поки не привів до суттєвих зрушень в результатах лікування хворих на алкоголізм. Лише в перші роки застосування нові препарати з більш вираженим плацебо-ефектом забезпечували більш стійкі ремісії. Це відбувалося тому, що фармакологічні ефекти такого роду засобів швидше запобігають можливість реалізації патологічного потягу до алкоголю, але не його виникнення.
У цьому зв'язку пошук нових фармакологічних засобів для лікування алкоголізму слід вести серед речовин, цілеспрямовано впливають на нейрохімічні механізми алкогольної мотивації.
До теперішнього часу накопичений певний досвід застосування психотропних ліків у хворих алкоголізмом не тільки для купірування гострих розладів, але і для придушення патологічного потягу до алкоголю і корекції психопатологічних розладів, які спостерігаються у більшості хворих алкоголізмом і можуть лежати в основі потягу до алкоголю і рецидивів захворювання. З цією метою використовувалися практично всі відомі психотропні препарати. Порівняльне вивчення показало, що курсове застосування психотропних засобів ефективніше терапії дисульфірамом, «майже повну безуспішність якої» зайвий раз підтвердили результати багатьох досліджень. Розглядаючи проблему лікування хворих на алкоголізм, C. Denber зазначає, що 90% всіх коштів, виписаних лікарями різних спеціальностей, становили психотропні препарати.
Найбільш широко для лікування хворих на алкоголізм на другому етапі застосовуються препарати тімонейролептіческого дії (терален, труксал, тіоридазин, неулептил). Є повідомлення про позитивний досвід застосування у хворих алкоголізмом фенотіазину, Модитену-депо, трифтазина. Причому тріфтазін виявився більш ефективним, ніж етаперазин і модитен-депо. Порівняння хлорацізіна, Етаперазін і неулептіл свідчить на користь більшої ефективності двох останніх препаратів.
Звертає на себе особливу увагу велика кількість повідомлень з різних країн, що з'явилися в останні 2-3 роки, про позитивні результати застосування атипового нейролептика тіаприд (тіапрідола) поза періодом абстиненції. Тіаприд - похідне бензаміди, селективно діє на мезолімбічної області мозку. Він ефективно пригнічує первинний патологічний потяг до алкоголю і супутні йому психопатологічні розлади, істотно покращуючи якість ремісій.
Для лікування розладів депресивного спектру, які вельми часто спостерігаються у хворих на алкоголізм поза періодів зловживання спиртним, все ширше застосовуються антидепресанти. Це насамперед трициклічні похідні (тріптізол, піразидол, азафен), що поєднують антидепресивний та седативний ефекти, так як в клініці алкоголізму рідкісні «чисті», гармонійні депресії. Набагато частіше це складні по психопатологічної структурі афективні розлади, що вимагають застосування антибіотиків широкого спектру дії або їх комбінацій. Порівняльне вивчення ефективності психотропних засобів різних класів на великій вибірці хворих показало, що застосування тільки амитриптилина або амитриптилина в комбінації з тизерцином приводило у значно більшої кількості хворих до тривалої ремісії, ніж застосування трифтазина або Етаперазін.
Є відомості про позитивні результати лікування хворих на хронічний алкоголізм тразодоном - засобом, гнітючим зворотне захоплення серотоніну, яке таким чином може безпосередньо впливати на нейрохімічні механізми потягу до алкоголю. Спектр психотропної активності цього атипового антидепресанту включає як антидепресивний, так і анксиолитический ефекти. Диференційоване вивчення ефектів препарату дозволило встановити, що призначення його показано хворим з афективними розладами впреморбідні стані або в осіб, у яких вони з'явилися вже на тлі зловживання алкоголем. Автори підкреслюють, що, незважаючи на тривалий термін лікування тразодоном, не відзначалося випадків хворобливого звикання до препарату.
Широко використовуються для лікування хворих на алкоголізм на другому і третьому етапах транквілізатори. Переважно це похідні 1,4-бензодіазепіну. Встановлено, що ефективність бензодіазепінів у хворих на хронічний алкоголізм позитивно корелює з концентрацією препарату в слині. При цьому у хворих з хорошими результатами терапії концентрація діазепаму становила 40,6 мг / мл, а з поганими результатами - 15,7 мг / мл, т. Е. Була в 2,5 рази меншою. В останні роки арсенал бензодіазепінів розширився, з'явилися нові препарати (флюнітразепам, лоразепам, феназепам, грандаксин) з різними спектрами психотропної і вегетотропние ефектів. Проте далеко не завжди вони застосовуються диференційовано, залежно від структури психопатологічних розладів. Однак у тих випадках, коли це робиться, результати лікування хороші.
Слід зазначити, що в останні роки період деякого захоплення курсовим лікуванням хворих на алкоголізм транквілізаторами-бензодиазепинами змінився більш стриманим ставленням до них. З'явився ряд повідомлень про легке формуванні у цього контингенту хворих ятрогенной полінаркоманії. Крім того, отримали розвиток наркологічні стаціонари при промислових підприємствах, де хворі проходять курс трудотерапії не в лікувально-трудових майстерень, а в умовах реального виробництва. При цьому у них особливо легко розвиваються побічні ефекти дії бензодіазепінів: млявість, астенія, денна сонливість, запаморочення. Значно знижені ефективність психотерапії та активність хворих на виробництві. Ці обставини послужили підставою для пошуків і застосування в наркологічній клініці коштів, які були б по можливості позбавлені подібних недоліків. Всі зроблені в останні роки обнадійливі спроби такого роду пов'язані з використанням небензодіазепіновие (атипових) транквілізаторів. Запропоновано вітчизняний транквілізатор мебікар - похідне насичених бициклических, бісмочевіноктанового ряду, який володіє надзвичайно низькою токсичністю. Диференційоване застосування його виявилося достатньо ефективним при лікуванні астеноневротических станів. Купірування ж психопатичної симптоматики вимагало застосування вдвічі більших доз. При більш глибоких розладах мебікар рекомендується призначати в комбінації з іншими засобами. Навіть при тривалому використанні препарату не відзначалося розвитку пристрасті до нього. Мебікар практично не викликав побічних ефектів.
Триває застосування солей літію для профілактики афективних розладів у хворих на алкоголізм. Цікаво, що деякі автори повідомляють про зниження споживання алкоголю на тлі лікування літієм не тільки у хворих з афективними розладами, але і без таких. Робиться припущення про наявність у солей літію власне «протиалкогольних властивостей». Однак ця думка заперечується, оскільки застосування літію у хворих маніакально-депресивним психозом не змінює у них рівня споживання алкоголю. Одностайно зазначається, що успішна профілактика можлива лише при тривалому (протягом декількох місяців) регулярному прийомі препарату. Це призводить до припинення вживання алкоголю або зниження рівня споживання, особливо у хворих з виразними афективними розладами. Концентрація літію коливається від 0,4 до 1,3 ммоль / л. У більшості робіт повідомляється про труднощі організації регулярного прийому солей літію хворими на алкоголізм. Зазвичай хворі самостійно переривають лікування.
Для лікування анергии, астенії, підвищеної виснажуваності, переважно у хворих з II-III і IV стадіями захворювання, застосовуються ноотропи. Хоча при лікуванні хворих з II стадією ці ліки поступаються іншим психотропних засобів, існують поодинокі повідомлення про успішне застосування для лікування хворих на алкоголізм психотомиметиками, псилобицину, лізергінової кислоти, які нібито подовжують період ремісії.
В цілому ефективність застосування психотропних засобів вище у випадках, коли потяг до алкоголю чітко виражено і лише в незначній мірі обумовлено факторами середовища. Застосування препаратів цього класу, що пригнічують потяг до алкоголю і нормалізують психічний стан хворих, значно розширює можливості психотерапії і сприяє відновленню їх соціального статусу, що в кінцевому рахунку підвищує стійкість ремісій.
Бурхливий розвиток нейрофармакології, поява нових засобів психотропної дії з різними його механізмами створюють нові можливості для пошуку засобів, цілеспрямовано впливають на нейрохімічні механізми алкогольної мотивації. Можливо, що сьогодні це одне з найбільш перспективних напрямків.
Таким чином, сучасна фармакотерапія алкоголізму не задовольняє клінічну практику. Пошук і застосування нових препаратів носять за деяким винятком емпіричний характер. Тим часом до теперішнього часу накопичено багато даних про нейрохимических механізмах алкогольної мотивації. Результати цих досліджень створюють теоретичну платформу для пошуку засобів, цілеспрямовано впливають на різні ланки патогенезу алкогольної хвороби.
Найцікавіші новини