Ці стандарти являють собою формалізований опис (у табличній формі) мінімально необхідного обсягу медичної допомоги, яка повинна бути надана пацієнту з конкретною нозологічною формою (захворюванням), синдромом або в конкретній клінічній ситуації. Робота по їх створенню була ініційована у зв'язку з необхідністю нормативно-правового забезпечення надання додаткової безкоштовної медичної допомоги громадянам, які мають право на набір соціальних пільг. Основними завданнями при розробці цих стандартів були:
- обгрунтування Переліку лікарських засобів, які відпускаються за рецептами лікаря (фельдшера) при наданні додаткової безкоштовної медичної допомоги окремим категоріям громадян, які мають право на отримання державної соціальної допомоги;
- визначення обсягів медичної допомоги (переліків робіт і послуг, лікарських засобів) для розрахунку витрат на її надання.
До справжнього моменту визначені обсяги медичної допомоги по найбільш значущих захворювань для амбулаторно-поліклінічних умов. У той же час не вдалося уникнути розбіжностей вимог стандартів (у частині лікарської терапії) до затвердженого Переліку лікарських засобів, зокрема через складність досягнення консенсусу між учасниками процесу узгодження нормативних документів, і в цьому напрямку ще чекає велика робота.
Пріоритетний перелік захворювань (груп захворювань, синдромів), за якими необхідно в першу чергу розробити стандарти, сформований на підставі аналізу державної звітності про стан здоров'я населення і включає захворювання, що представляють собою найбільш значущі медико-соціальні проблеми (висока або швидко збільшується поширеність, істотна частка в структурі причин смерті та виходу на інвалідність).
Затверджені на теперішньому етапі стандарти поширюються на надання допомоги тільки в амбулаторно-поліклінічних та санаторно-курортних умовах.
Стандарти розроблені з залученням експертів-фахівців з провідних медичних установ: Московської медичної академії ім. І.М. Сеченова, Московського державного медико-стоматологічного університету, Кардіологічного наукового центру МОЗ і СР РФ, Наукового центру акушерства, гінекології та перинатології РАМН, Центру мікрохірургії ока, НДІ ревматології РАМН, ендокринологічного наукового центру РАМН та ін.
Для розробки стандартів були використані затверджені МОЗ РФ Протоколи ведення хворих і підготовлені до затвердження проекти протоколів, розроблені експертами-фахівцями в різних галузях медицини. На додаток до протоколів ведення хворих в якості джерел інформації про доцільність застосування окремих медичних послуг та лікарських засобів в конкретних клінічних ситуаціях були використані Федеральне керівництво для лікарів з використання лікарських засобів, Державний реєстр лікарських засобів, щорічний довідник "Доказова медицина" (М., Медіа -сфера), а також монографії з окремих напрямків медицини.
Структура стандарту
Кожен стандарт починається з моделі пацієнта, який підлягає веденню згідно з поданим планом. Модель включає основні характеристики пацієнта, що визначають тактику діагностики та лікування:
- найменування нозологічної форми або синдрому;
- відповідний код за МКХ-10;
- фаза захворювання і стадія (якщо необхідно);
- ускладнення (або їх відсутність).
Стандарт може включати як одну, так і декілька моделей.
Для кожної моделі пацієнта визначені умови надання (амбулаторно, у стаціонарі) і функціональне призначення (діагностика, профілактика, лікування, реабілітація) медичної допомоги з переліком:
1) медичних робіт і послуг для діагностики захворювання;
2) медичних робіт і послуг для лікування захворювання;
3) груп і міжнародних непатентованих найменувань (МНН) лікарських засобів для лікування захворювання.
У переліках діагностичних і лікувальних робіт і послуг зазначені:
- код медичної роботи (послуги) згідно з Номенклатурою робіт і послуг в охороні здоров'я;
- найменування медичної роботи (послуги) згідно з Номенклатурою робіт і послуг в охороні здоров'я;
- частота надання роботи (послуги) у групі пацієнтів, які підлягають веденню за даним планом;
- кратність надання послуги кожному пацієнтові.
У стандарті можуть бути вказані як прості медичні послуги (наприклад, вимірювання маси тіла, визначення вмісту білка в сечі), так і складні і комплексні - наприклад, первинний прийом (огляд, консультація) лікарем-невропатологом. Склад складних і комплексних медичних послуг розшифрований у відповідному розділі Номенклатури робіт і послуг в охороні здоров'я.
Частота надання послуги в групі пацієнтів, які підлягають веденню за даним планом, відображає ймовірність виконання медичної роботи (послуги) для даної моделі пацієнта на 100 осіб і може приймати значення від 0 до 1, де 1 означає, що всім 100% пацієнтів, відповідних даної моделі , необхідно надати дану послугу. Цифри менше 1 означають, що справжня послуга надається не всім пацієнтам, а лише за наявності відповідних показань і можливості надання подібної послуги в конкретному закладі. Так, показник 0,1 означає, що дана послуга надається в середньому 10% паціентов- показник 0,5 - 50% пацієнтів і т. Д.
Частота надання послуги визначена експертами-розробниками з урахуванням доказів її ефективності, безпеки та економічної доцільності, а також власного досвіду практичної роботи. Наведемо приклад.
Наказом МОЗ і СР РФ № 77 від 13.08,04 затверджений стандарт медичної допомоги пацієнтам з ВІЛ-інфекцією. У стандарті представлені 2 моделі пацієнта. У моделі 1 в табл. 1.1 дано перелік медичних робіт і послуг, функціональне призначення яких - діагностика:
- Послуга А01.31.001. Збір скарг та анамнезу при інфекційному захворюванні: частота надання - 1 (всі 100% пацієнтів отримують дану послугу), середня кількість - 1 (одноразово на етапі діагностики).
Та ж модель, перелік медичних робіт і послуг, функціональне призначення - лікування в розрахунку на 1 рік:
- Послуга А09.05.003. Дослідження рівня загального гемоглобіну в крові: частота надання - 1 (всі 100% пацієнтів отримують дану послугу), середня кількість - 4 (кожен пацієнт отримує дану послугу в середньому 4 рази за рік лікування).
Далі наводиться перелік груп і МНН лікарських засобів для лікування, при цьому зазначаються:
- фармако-терапевтичні групи лікарських засобів, які повинні бути призначені пацієнтам, відповідним даної моделі (наприклад, "Засоби для лікування і профілактики інфекцій");
- групи лікарських засобів згідно анатомо ті-рапевтіческо-хімічної (АТХ) класифікації (наприклад, противірусні засоби);
- МНН лікарських засобів.
Для всіх 3 груп вказана частота призначення лікарських засобів пацієнтам, відповідним даної моделі, а для МНН також:
• орієнтовна денна доза (ОДР);
• еквівалентна курсова доза (ЕКД).
ОДР визначалася відповідно до рекомендацій клінічних протоколів ведення хворих або Федерального керівництва для лікарів з використання лікарських засобів. Представлена в стандартах ОДР є середньої рекомендованої дозою, яка головним чином повинна використовуватися для розрахунку необхідних на лікарську терапію витрат. Вона не відображає форму випуску лікарських засобів та особливості їх застосування (вікові відмінності в дозуваннях, титрування дози і т.п.) і не призначена для безпосереднього використання лікарем при призначенні ліків хворому.
При наданні медичної допомоги лікарі призначають лікарські засоби в дозах, рекомендованих інструкціями щодо їх застосування, алгоритмами медикаментозної терапії, описаними в протоколах ведення хворих та інших нормативних документах і джерелах інформації, з урахуванням особливостей стану здоров'я та перебігу захворювання у конкретного хворого.
ЕКД дорівнює кількості днів призначення лікарського засобу, помноженому на ОДР. Частота призначення, як і в переліку медичних робіт і послуг, може приймати значення від 0 до 1, де 1 означає, що 100% пацієнтів, відповідних даної моделі, повинні отримувати лікарські засоби даної фармако-терапевтичної або АТХ-групи.
У стандарті медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію зазначено:
Фармако-терапевтична група "Засоби для лікування і профілактики інфекцій" - частота призначення 1,0 (всі пацієнти, відповідні даної моделі). Із засобів для лікування та профілактики інфекцій хворі отримують противірусні засоби - частота призначення 1,0 (100%).
Перелік противірусних засобів складається з 15 МНН, наприклад:
Зидовудин - частота призначення 0,3 (30%) - ОДР - 0,6 г-ЕКД з розрахунку 1 рік - 219,0 г (0,6 г х 365 днів). Сума частоти призначення МНН всередині групи дорівнює 1 (100%), якщо передбачається, що хворому призначається тільки одне з альтернативних МНН, виходячи з вимог протоколів ведення хворих, доступності ліків, формулярного переліку території чи установи, інших факторів. Якщо необхідна комбінована терапія (одночасно 2 і більше препаратів всередині АТХ-групи), частота призначення МНН всередині групи відповідно більше 1.
Застосування стандартів
Стандарт медичної допомоги в амбулаторно-поліклінічних та санаторно-курортних умовах визначає рекомендований перелік медичних послуг і лікарських засобів (за МНН).
Лікар повинен забезпечити пацієнту, відповідному умовам представлених моделей, отримання медичних робіт і послуг, а також лікарських засобів із зазначених у стандарті переліків.
Призначення медичних послуг
Якщо навпроти найменування послуги (лікарського засобу) вказана частота 1 (100%), призначення цієї послуги (лікарського засобу) показано всім пацієнтам незалежно від особливостей перебігу захворювання при відсутності у них протипоказань.
Якщо навпроти найменування послуги (лікарського засобу) вказана частота менше 1, лікар вирішує питання про необхідність її застосування індивідуально, враховуючи рекомендації протоколів ведення хворих, особливості перебігу захворювання у конкретного пацієнта і можливості медичного закладу. У середньому частота призначення послуг (лікарських засобів) в групі пацієнтів, що відповідають умовам моделі, повинна наближатися до зазначеної в стандарті.
Якщо у пацієнта вже встановлено остаточний діагноз, він отримує лікувальні медичні послуги та лікарські засоби (діагностичні послуги йому можуть не надаватися, якщо немає необхідності в уточненні діагнозу). Якщо діагноз остаточно не встановлено, а тільки передбачається, медична допомога пацієнту включає діагностичні медичні послуги (відповідно до діагностичної гіпотезою), а після встановлення діагнозу - лікувальні послуги та призначення лікарських засобів. У частині стандартів діагностична модель виділяється окремо.
Призначення лікарських засобів
Якщо навпроти найменування групи лікарських засобів вказана частота 1 (100%), призначення препаратів з цієї групи показано всім пацієнтам при відсутності у них протипоказань.
Якщо навпроти найменування групи вказана частота менше 1, лікар вирішує питання про необхідність її застосування індивідуально з урахуванням рекомендації протоколів ведення хворих, особливостей перебігу захворювання у конкретного пацієнта і можливостей медичної установи. З урахуванням тих же факторів лікар вибирає із запропонованих всередині однієї групи МНН конкретний лікарський засіб для конкретного пацієнта і потім самостійно вибирає торговельне найменування (лікарський препарат), виходячи з доступності препарату, формулярного переліку території чи установи або інших факторів.
У середньому частота призначення лікарських засобів в групі пацієнтів, що відповідають умовам моделі, повинна наближатися до зазначеної в стандартах.
Стандарт дозволяє призначати пацієнтові комбіновану терапію (якщо комбінуються препарати з однієї групи, сумарна частота їх застосування перевищує 1,0).
При наявності у пацієнта супутніх захворювань лікування кожного з них здійснюється у відповідності зі своїм стандартом. При цьому немає необхідності підсумувати діагностичні або лікувальні послуги, які є одночасно в декількох стандартах. Кратність надання послуг, присутніх одночасно в декількох стандартах, повинна становити максимальну величину із зазначених у різних стандартах.
Так, якщо в одному стандарті зазначено, що загальний аналіз сечі проводиться за період лікування одноразово, а в іншому - 3
рази, то хворий повинен отримати цю послугу 3 рази.
Вирішуючи питання про призначення лікарських засобів, лікар повинен діяти відповідно до принципів раціональної фармакотерапії і враховувати ймовірність лікарських взаємодій.
При розвитку ускладнення, зміні діагнозу в ході спостереження тактика ведення пацієнта повинна бути змінена і приведена у відповідність з новим стандартом або моделлю пацієнта.
Використання стандартів при наданні додаткової безкоштовної медичної допомоги громадянам, які мають право на отримання набору соціальних послуг
Стандарти медичної допомоги рекомендуються для використання при наданні додаткової безкоштовної медичної допомоги громадянам, які мають право на отримання набору соціальних послуг.
Дільничний терапевт, дільничний педіатр, лікар загальної практики (сімейний лікар), фельдшер надають допомогу відповідно до затверджених стандартів, користуючись рекомендаціями щодо їх застосування, представленими в нормативних документах: Наказах МОЗ і СР № 255 від 22.11.04 "Про порядок надання первинної медико санітарний допомоги громадянам, які мають право на отримання набору соціальних послуг ", № 256 від 22.11.04" Про порядок медичного відбору та направлення хворих на санаторно-курортне лікування ", № 26-МЗ від 25.01.2005 р" Про організацію роботи з медичному забезпеченню окремих категорій громадян, одержувачів набору соціальних послуг ".
При необхідності (наявності показань) пацієнтам можуть призначатися послуги та лікарські засоби, не включені в справжні стандарти.
Відповідно до Листа МОЗ і СР Росії № 26-МЗ від 25.01.05 "Про організацію роботи щодо медичного забезпечення окремих категорій громадян, одержувачів набору соціальних послуг" оплаті за рахунок коштів Федерального бюджету підлягають:
• лікарські засоби згідно з "Переліком лікарських засобів", затвердженим наказом МОЗ і СР РФ від 02.12.04 р №296;
• лікарські засоби, призначені за рішенням лікарської комісії відповідно до наказу МОЗ і СР РФ від 24.12.04 №321.
При веденні хворого із захворюваннями, за якими стандарти в даний час не затверджені, лікар приймає рішення самостійно, виходячи з власних знань і досвіду.
Важливою умовою ефективного використання стандартів у практичній охороні здоров'я є моніторування процесу їх використання, що припускає збір зауважень і пропозицій від медичних установ, їх узагальнення та при необхідності внесення відповідних корективів у зміст.
В даний час формується 3-рівнева система нормативних документів, що регламентують надання медичної допомоги хворим: протоколи ведення хворих на національному (федеральному) рівні-клініко-економічні протоколи на рівні регіону і муніципального освіти, клінічні протоколи медичної організації.
Затверджені стандарти медичної допомоги формують нормативно-правове забезпечення на проміжному етапі становлення даної системи. Передбачається, що в міру формування багаторівневої системи вимоги цих стандартів будуть переглянуті, а самі стандарти стануть частиною протоколів ведення хворих з відповідними захворюваннями.
Найцікавіші новини