Характерну макроскопічну картину має угревідний рак: тканина молочної залози пронизана в області поразки жовтувато-сірими тяжами, утвореними розширеними протоками, з яких на розрізі видавлюються у вигляді пробок крошковідние сірі маси. Іноді видно ділянки ущільнення без чітких меж сіруватого кольору дрібнозернистого вигляду.
Мікроскопічно виявляються різко розширені протоки, заповнені солідними проліфератов з різко поліморфних клітин.
У центральних відділах проліфератов видно вогнища некрозу, іноді некротичні маси кальціфіціруются, і ці кальцифікати чітко видно на маммограммах. Зустрічаються розширені протоки з кріброзние і сосочковими структурами. Іноді вони побудовані з дрібних, досить мономорфних клітин, рідше виявляється поліморфізм клітин. У більшості случаевочагі поразки складають 2Зсм вдіаметре, проте зрідка поразка може досягати 5-6 см.
Для даного різновиду раку характерно поширення по протоках далеко за межі основного вогнища, а також вростання в прилеглі часточки, які зберігають свою архітектоніку, але містять в альвеолах різко поліморфні клітини раку. У роботах більшості дослідників підкреслюється, що внутрішньопротоковий рак майже завжди супроводжується інвазивним ростом, але він не завжди виявляється при дослідженні окремих ділянок. Вивчення молочної залози за межами віддаленої при секторальної резекції тканини дозволило виявити комплекси внутрипротокового раку в тій же молочній залозі або ділянки мікроінвазіі у 45-50% хворих. У зв'язку зданим обставиною при діагнозі «внутрішньопротоковий рак» багато авторів рекомендують проводити не радикальну резекцію, настільки поширену в даний час, а, щоб уникнути рецидивів, робити радикальну мастектомію.
Часточковий рак in situ (синоніми: «альвеолярний рак», «ацинарної рак», «неінфільтративними дольковий рак») найбільш часто зустрічається у віці 45-48 років. Виникає мультіцентрічно, переважно в верхньо-зовнішніх квадрантах молочних залоз. У частині спостережень (до 30%) відмічено білатерально ураження. Виявляється тільки при мікроскопічному дослідженні як випадкова знахідка в секторі молочної залози, віддаленому з приводу доброякісного процесу, або поєднується з іншими різновидами раку. Термінальні протоки часточки утворені альвеолярними структурами з досить дрібних мономорфних клітин зі світлою цитоплазмою, слабо пов'язаних один з одним.
Рідше виявляються великі поліморфні клітинні елементи з гіперхромними ядрами і фігурами мітозу. У деяких клітинах в цитоплазмі міститься слиз і зустрічаються персневидноклітини елементи. У зв'язку з цим існує думка про дольковий походження персні-відноклеточного раку молочної залози. Для часточкової неінфільтративними раку характерно так зване педжетоідная поширення по довколишніх протоках. Клітини з альвеол проникають під вистилає епітелій проток і поступово його заміняють, але вони ніколи не досягають великих проток підсосковій зони і соска.
Диференціальний діагноз атипові дольковой гіперплазії і раку in situ в частині випадків представляє значні труднощі, тому деякі автори пропонують виділяти випадки з гіперпластичними проліфератов в альвеолах в групу так званих часточкових неоп-лазій, яку розглядають як маркер підвищеного ризику розвитку інфільтратівногодольковогорака. Хворих з даним видом ураження необхідно залишати під динамічним наглядом після проведеної секторальної резекції.
Інфільтруючий протоковий рак. У цю групу входять всі раки, які не відносяться до якої-небудь іншої категорії інвазивного раку, - пухлини без специфічних гістологічних рис, раки з вираженим фіброзом строми (скірр), солідні і солідно-залізисті раки, так званий простий рак. Складають ці пухлини більше 70% серед інших варіантів інвазивного раку молочних залоз. Макроскопічно вони дуже варіабельні, але переважають вузли зірчастої або овальної форми, дуже щільної консистенції, розміром від 1 до 10см в діаметрі. Мікроскопічно пухлини представлені різноманітними структурами: трабекулярную, альвеолярними різного розміру, залізисто-сосочковими, солідними, ділянками скірр, структурами, що нагадують карциноїд. До даної групи раків повною мірою відноситься класифікація за ступенями злоякісності або поділ їх на високодиференційовані і анаплазовані форми.
У гістологічному протоколі відповіді крім форми раку і ступеня злоякісності необхідно вказувати також на наявність круглоклітинна інфільтрації навколо пухлини, відзначати судинну інвазію по периферії вузла і, найголовніше, кількість уражених метастазами лімфатичних вузлів із загального числа досліджених. Всі зазначені параметри мають важливе прогностичне значення, але кількість уражених лімфатичних вузлів є найголовнішим на сьогоднішній день прогностичним ознакою. Має значення також поширення пухлини за межі уражених вузлів, вростання пухлини в навколишнє жирову клітковину і (або) в лімфатичні і кровоносні судини пахвовій жирової тканини. Відносно того, яке число лімфатичних вузлів необхідно досліджувати, в літературі є самі різні судження. Найпоширеніше - це обов'язковість дослідження всіх лімфатичних вузлів, виявлених в пахвовій клітковині. Досвід ряду дослідників показав, що достатньо вивчити 10-13 вузлів. Останні дані показали, що 4 уражених лімфатичних вузла різко погіршують прогноз, і більше їх число вже не впливає на подальший перебіг хвороби.
Актуальним для прогнозу є також і рівень уражених, лімфатііческіх вузлів: зовнішні і внутрішні пахвові, під-і надключичні, а також парастернальних. Як показали останні дослідження, частота ураження парастернальних лімфатичних вузлів при медіальній і центральній локалізації вузла пухлини досягає 30%, і навіть при зовнішній локалізації раку метастази в цих групах лімфатичних вузлів виявлено у 3-4% хворих. Все ширше стали використовувати иммуногистохимический метод для виявлення мікрометастазів в лімфатичних вузлах. Проте клінічне значення мікрометастазів ще не визначено. Залишається невирішеною проблема сторожових лімфатичних вузлів. Якщо не завжди можливо визначити мікрометастази при рутинному гістологічному дослідженні, то чи можна вважати на 100% достовірним, що їх немає у віддалених сторожових лімфатичних вузлах, тим більше при срочнох1 гістологічному дослідженні?
Інфіьтрірующій протоковий рак з переважанням внутрипротокового компонента. Це рак, в якому структури внутрипротокового компонента перевищують інвазивний принаймні в 3-4 рази. Виділення цієї форми обумовлено тим фактом, що простежено деяка залежність між перебігом захворювання і переважанням в раку неінва-зивная компонента. Зазначений варіант характеризується відносно сприятливим прогнозом.
Інфільтруючий дольковий рак є більш пізньою стадією розвитку часточкової раку in situ, становить від 5 до 15% всіх інвазивних раків. Вік хворих коливається від 45 до 55 років, коли найбільш часто виявляється дана форма раку. Макроскопічно - щільні вузли без чітких меж розмірами від 0,5 до 3-5 см в діаметрі. Для типового варіанту будови характерний скірроподобний характер інфільтративного росту, коли окремі пухлинні клітини лежать у вигляді ланцюжків, цугов або дифузно в щільній стромі.
Найчастіше вони розташовуються концентрично навколо збереженого внутрідолькового протоки, утворюючи мішеневідние структури. Зустрічаються також пухлини тубулярного або мелкоальвеолярного будови, іноді ці структури превалюють, але побудовані з більш дрібних клітин, ніж при ПРОТОКОВІЙ раку, і зберігають тенденцію до формування мішеневідних структур. У частині спостережень клітини накопичують слиз і набувають форму перстневідних- у зв'язку з цим рідкісну форму перстневідноклеточний раку молочної залози більшість авторів відносить до дольковий. Для часточкової инфильтративного раку характерно внутриорганное поширення з формуванням вторинних вогнищ зростання, а також мультіцеітрічность виникнення і до 13% випадків двостороннє ураження молочних залоз.
Раки з особливими структурами зростання віднесені в спеціальну групу, до якої входять: тубулярний, слизовий, медулярний, папілярний, аденокістозная, секреторний, апокрінних, рак з різними видами метаплазії. Осібно в класифікації варто рак Педжета соска, часто в поєднанні з іншими різновидами, найчастіше за все з інфіди ратівних ПРОТОКОВІЙ раком.
Виділення зазначених різновидів раку молочної залози пов'язано з тим, що вони мають різне прогностичне значення. Так, тубулярний рак відносять до найбільш сприятливо протікає раку. Виникає у жінок старшої вікової групи, рідко метастазує в регіонарні лімфовузли. Вузли пухлини зазвичай не досягають розмірів 2 см, на розрізі щільні, білого кольору, з втягнутою поверхнею розрізу, зірчастих обрисів, без чітких меж. Мікроскопічно представлені одношаровими трубочками кілька незграбною або витягнутої форми, утвореними досить мономорфнимі кубічними, рідше циліндричними клітинами- часто поєднується з внутрішньопротокова кріброзние або папілярним раком.
Центральні відділи вузла, як правило, мають будову скірр, де трубочки лежать в різко фіброзіроваться або гиалинизированной стромі. Подібні ділянки вельми нагадують центральні зони радіального рубця, але трубочки в останньому двошарові і з чіткою базальноїмембраною. Крім того, в радіальному рубці чітко визначається зональність розташування структур: від центру - з трубочками до фокусів прострумової гіперплазії і кіст - по периферії, тоді як при раку весь вузол представлений однаковими тубулярна комплексами. По периферії вузла раку наголошується більше, ніж у центрі, число тубулярних або альвеолярних структур, що лежать в пухкої стромі.
Слизовий рак також відноситься до пухлини зі сприятливим перебігом. Зустрічається переважно в осіб похилого віку. Синонімами його є: колоїдний, желатінозной, Муцинозних рак. Макроскопічно являє собою досить відокремлений вузол сірого кольору з вологою желатінозной поверхнею розрізу. Мікроскопічно серед масивних скупчень слизу розташовуються солідні мелкоальвеолярние або залізисті комплекси досить мономорфних клітин. У частині пухлин протокового инфильтративного раку можна бачити острівці слизеобразования, проте до слизистого раку слід відносити тільки пухлини так званого чистого Муцинозних будови, так як його протягом більш сприятливо і дуже рідко супроводжується метастазуванням в лімфовузли. У новому варіанті класифікації виділена як самостійна форма муцинозная аденокарцинома, в якій переважають залізисті структури з поліморфних клітин і великий вміст слизу в просвіті цих структур.
Медулярний рак з лімфоїдною інфільтрацією строми зустрічається рідко, у хворих різних вікових груп. Макроскопічно має вигляд чітко відокремленого вузла сіруватого кольору, пухкої консистенції. Іноді в центрі вузла відзначається розпад тканини і утворюється порожнина, що імітує картину внутрипротоковой папіломи. Мікроскопічно пухлина представлена полями з великих клітин з пухирчастих ядрами, що містять помітні ядерця, різко поліморфними, по з малим вмістом хроматину. Часто зустрічаються фігури мітозу, серед них помітно виділяються атипические форми.
Строма ніжна, дифузно інфільтрована лімфоїдними і плазматичними клітинами. Межі вузла чіткі, зростаюча пухлина як би відсуває навколишні тканини молочної залози. Незважаючи на різко виражений поліморфізм клітин і високу мітотичну активність, що властиво, як правило, найбільш агресивних форм раку, прогноз при даного різновиду раку молочної залози значно краще, ніж при ПРОТОКОВІЙ инфильтративном раку.
Папілярний рак - Рідкісна форма раку, як правило, внутрікістознихпапілярних, зустрічається у літніх хворих. Характеризується кістою з розростанням пухких мас всередині просвіту кісти, яка зазвичай досягає в діаметрі 2-4 см. Мікроскопічно видно численні сосочки, іноді тільки з поліморфних, рідше мономорфних епітеліальних клітин. Зрідка сосочки мають фіброваскулярной ніжку, що робить картину вельми схожою з такою при папілярних цистаденома. Диференціальний діагноз з ними буває дуже важкий. На користь раку свідчить інвазія стінки кісти, почасти висока клітинної сосочків, тенденція до формування кріброзние структур, наявність за межами кісти фокусів внутрипротокового раку.
Аденокістозная рак - Рідкісна форма пухлини, що нагадує за будовою циліндрів або аденокістозная рак слинних залоз. Виділяють цю форму у зв'язку з більш сприятливим прогнозом у порівнянні з ПРОТОКОВІЙ інфільтративним раком.
Секреторний (ювенільний) рак зустрічається переважно у дітей, рідше - у молодих жінок. Представлений мелкоацінарнимі структурами зі світлих, секретірующих ШИК-позитивний речовина клітин.
Диференціальний діагноз необхідно проводити з ПРОТОКОВІЙ раком вагітних.
Апокрінних рак (Синоніми: «онкоцитарна рак», «рак потових залоз») по структурам не відрізняється від протокового инфильтративного раку, тільки клітини відрізняються великими розмірами за рахунок великої дрібнозернистої цитоплазми з потворним ядром. Прогноз такий же, як і у протокового раку.
Рак з метаплазією. У частині протоковий інфільтративних раків виявляються ділянки метаплазії клітин різного виду. Найбільш часто це фокуси плоскоклітинного раку з тенденцією до ороговіння, рідше виявляються вогнища веретеноклеточной будови. У частині пухлин відзначається хондроідной та / або остеоїдна метаплазия, рідше метапластичні ділянки такого роду зустрічаються разом. У всіх типах пухлин відзначається виражений поліморфізм ядер, велике число патологічних фігур мітозу. Іноді ділянки з хондроидной метаплазией можуть нагадувати за будовою змішані пухлини слинних залоз.
Метапластичні раки відносять до групи пухлин з несприятливим прогнозом, проте вони виявляються не більше ніж в I% всіх форм раку, досягають великих розмірів, 3-4см в діаметрі, але метастази зустрічаються тільки в 10-15% випадків. Диференціальний діагноз цих пухлин необхідно проводити з карциносаркомою, яка відрізняється вираженою агресивністю в порівнянні з метапластичні раками. В даний час иммуногистохимический метод дозволяє встановити правильний діагноз.
У ряді випадків зустрічається так званий запальний рак (Синоніми: mastitis carcinomatosa- carcinoma mastiodes- erysipeloid carcinoma- browny breast- «карциноматоз грудних залоз»). Діагноз встановлюється на підставі клінічних даних: гіперемія, інфільтрація і набряк шкіри, збільшення і ущільнення всієї залози з присоединяющимся набряком руки. Рано уражається інша молочна залоза, і з'являються метастази в регіонарних лімфовузлах. Мікроскопічно не відрізняється від інших форм раку, найчастіше виявляється протоковий інфіль-тратівний рак. Відмінною рисою є наявність ракових емболізація, лов в лімфатичних судинах молочної залози і шкіри, її покриває, через це і виникає виражений набряк органу.
Хвороба Педжета соска - Особлива форма раку молочної залози, для якої характерно екземоподобное поразку соска з розвитком пухлини в молочній залозі у вигляді внутрипротокового раку у великих протоки підсосковій зони. В одній третині випадків зміни в соску поєднуються з інвазивними формами раку, найчастіше з ПРОТОКОВІЙ інфільтративним раком. Мікроскопічно в епідермісі соска видно групи великих клітин з рясною світлою цитоплазмою і поліморфним ядром, чітко виділяються на тлі плоскоклітинний елементів епідермісу.
Поразка тільки епідермісу соска зустрічається вкрай рідко, майже у всіх випадках пухлинні клітини виявляються в вистилає епітелії великих проток. Найбільш поширена точка зору на виникнення даної форми раку - це неопластична трансформація мультіпотентних клітин базального шару епідермісу і вивідних проток. За допомогою імуногістохімічної реакції з антитілами проти кератинів низького молекулярного ваги, типових для залізистих епітеліїв, було показано, що клітини раку Педжета відносяться до даного різновиду. Прогноз при раку Педжета залежить від наявності інфільтративного компонента в підлягають відділах залози.
Найцікавіші новини