Ряд синонімів - наприклад, «хвороба Реклю», «Шіммельбуша», «кровоточива грудна залоза», «хронічний кістозний мастит» - мають лише історичне значення. Кілька односторонньо характеризує процес термін «фіброаденоматоз». Термін «дисплазія молочних залоз» не отримав у вітчизняній літературі широкого розповсюдження, так як відбувається «накладення» більш вузького поняття «дисплазія епітелію» на позначення процесів, в яких зацікавлені як епітеліальний, так і сполучнотканинний компоненти молочної залози. Можливо, що більш адекватним є термін «фіброзно-кістозна хвороба» із зазначенням ступеня проліферації і атипии клітин.
Розрізняють непролиферативную і проліферативну форми фіброзно-кістозної хвороби.
При проліферативної формі фіброзно-кістозної хвороби виділяють епітеліальний, міоепітеліальние і фіброепітеліальний типи проліферації. Епітеліальна проліферація проявляється кількома різновидами. При одній з них (аденіт, мазоплазия) мікроскопічно виявляються різко збільшені, правильно сформовані залізисті часточки, подібно фізіологічного аденоз, наприклад при вагітності. Клінічно ці зміни проявляються різким набуханням верхньо-зовнішніх квадрантів молочних залоз, больовим синдромом, що одержали в клініці назву мастодинії. При пальпації виявляються різко хворобливі, зернисті ділянки в зовнішніх відділах залоз. Як правило, ці зміни спостерігаються у молодих жінок у віці 16-30 років, пов'язані, очевидно, з дисгормональними процесами і повинні лікуватися не хірургічним, а терапевтичним методом.
У більшості випадків проліферація епітелію починається в термінальних протоках всередині часточок - дольковая гіперплазія, і (або) в прилеглій до часточці частини екстрадолькового протоки - протоковая гіперплазія. Однак представляє певні труднощі розмежування того чи іншого виду гіперплазії, оскільки в основному зміни, як уже зазначалося вище, зачіпають різні відділи ТПДЕ одночасно.
При дольковой гіперплазії розрізняють два види змін. Один з них - збільшення числа дрібних проток (альвеол) - аденоз, в межах часточки визначаються численні плотнолежашіе альвеолярні пухирці, утворені двошаровим епітелієм. Іноді по периферії бульбашок виділяються більш світлі міоепітеліальние елементи. Крім цього варіанту аденоз, описана особлива форма аденоз, яка отримала назву «мікрогландулярний аденоз». Макроскопічно це можуть бути рухомі вузли до 2 см в діаметрі з чіткими кордонами. Мікроскопічно вони представлені плотнолежашімі одношаровими трубочками, утвореними високим або кубічним епітелієм вистилає типу з еозинофільної цитоплазмою. У просвіті деяких трубочок визначається еозинофільний секрет. Виділяють атопічний варіант цієї форми аденоз. У поодиноких випадках на його фоні виникає рак.
Для другого типу епітеліальної дольковой гіперплазії характерна проліферація епітелію альвеол, коли просвіти їх майже повністю облітерірован, але на відміну від часточкової раку in situ в більшості альвеол просвіти зберігаються. Відзначається так званий фізіологічний поліморфізм, коли дрібні темнофарбовані і більші, зі світлою цитоплазмою клітини розташовуються щільно один до одного, як би нашаровуються один на одного. За класифікацією ВООЗ цей процес називається «атипові дольковой гіперплазією». Відзначається мульти-центричність виникнення подібних вогнищ. Поданим різних авторів, ступінь ризику розвитку раку на тлі атипові дольковой гіперплазії коливається в межах 9-14 разів у жінок у віці 45-47 років у порівнянні з частотою раку у всій популяції і падає до 3 разів у жінок у віці 55-65 років. Клінічно даний вид поразки ніяк не проявляється і виявляється тільки мікроскопічно, при дослідженні сектора молочної залози, віддаленого з приводу фіброзно-кістозної хвороби. Хворі, у яких виявлені вогнища атипові дольковой гіперплазії, повинні перебувати під динамічним контролем. За останніми клінічними даними, такі хворі можуть піддаватися гормональної терапії тамоксифеном.
Іншим різновидом проліферації є протоковая гіперплазія. Для неї характерні певні типи проліфератов: солідні, сосочкові, залізисто і кріброзоподобние. В проліферації беруть участь як епітеліальні, так і міоепітеліальние елементи, їх виявлення вельми важливо, оскільки наявність міоепітелія в проліфератов вважається ознакою їх доброякісності. Міоепітелій має кілька варіантів проліферації: рівномірно концентричний, відцентровий (утворюються скупчення пухирчастих клітин по периферії), доцентрові (поширюються в центральні відділи пласта, де у вигляді дрібних темнофарбованих елементів перемішуються з більш великими епітеліальними клітинами), міоідний (клітини міоепітелія набувають витягнуту форму і виходять за межі альвеол).
Сосочкові проліферати, як правило, мають фіброваскулярной ніжку, типову для внутрішньопротокових папілом. Частина сосочків утворена тільки епітелієм. Сосочкові проліферати мають особливе значення. Помічено, що множинні дрібні папіломи, на відміну від папілом великих проток, збільшують ризик розвитку раку в 4-6 разів у порівнянні з іншими різновидами прострумової гіперплазії. Примітним в цьому відношенні є процес, який отримав назву «юнацький папилломатоз», який спостерігається чаші у підлітків (12-16 років) і вражає молочні залози на значному протязі. Макроскопічно віддалені частини залози представлені дрібними кістами з сіруватими пухкими масами в просвіті кіст, Каргина нагадує губку. Мікроскопічно виявляються множесгвенние кістозно-розширені протоки з папіломами. У підставі останніх відзначається виражена проліферація епітелію, іноді за типом аденоз. Хворі з подібними змінами вимагають тривалого спостереження, оскільки показано, що в 5% випадків на тлі цього процесу в подальшому розвивається рак.
У частині випадків сосочкові проліферати в центральних відділах про-струмів з'єднуються і утворюють залозисто-кріброзние або кріброзоподобние структури, проте останні не мають таких правильних обрисів, як це властиво внутрішньопротокова раку. Виділяють кілька ступенів проліферації клітин з наростанням іхатіпіі і переходом в рак (від 1 - норма, 2 - гіперплазія, 3-4 - атипова гіперплазія, 5 - in situ). Деякі автори пропонують виділяти слабку, помірну і важку дисплазії в епітелії проток і часточок за аналогією з іншими локалізаціями, але даний підхід не виправдав себе по відношенню до епітелію молочної залози, так як в цьому органі враховується не тільки і не стільки атипия клітин, скільки наявність структурних змін.
Важливу роль в диференціальної діагностики протоковой і дольковой гіперплазії і раку є участь у проліферації клітин з міоепітеліальние дифференцировкой, а саме - наявність цих клітин в проліфератов говорить про доброякісність процесу. В даний час виявленню міоепітеліальних елементів в тих чи інших структурах допомагає иммуногистохимический метод з антитілами проти кератинів, почасти гладком'язового актину або білка S-100, а також антитіл проти суміші високомолекулярних кератинів, які дозволяють чітко виявляти міоепітеліальние клітини. Ризик розвитку раку на тлі атипові прострумової гіперплазії збільшується в 4-6 разів у порівнянні з усією популяцією.
Переважання в іроліфератах міоепітеліальних елементів призводить до формування вогнищ склерозирующего аденоз. Цей процес має кілька фаз розвитку і залежно від них має різне морфологічний прояв. У так званій квітучої фазі переважають ділянки аденоз в межах часточки з появою між тубулярних структур витягнутих веретеновидних елементів - міоідний варіант проліферації міоепітелія. У далеко зайшла стадії розвитку процесу відзначається перевага стромального компонента у вигляді ділянок гиалинизированной сполучної тканини між витягнутими міоіднимі елементами. Клінічно ділянки склерозирующего аденоз можуть проявлятися невеликими рухливими, іноді множинними щільними вузликами, які імітують по щільності рак, мамографічного вони також розпізнаються насилу. У подібних випадках рекомендується виконувати термінове гістологічне дослідження, яке дозволяє встановити правильний діагноз.
Подібні труднощі викликає й інший різновид склерозирующего процесу в молочній залозі, яка отримала кілька назв, одне, найбільш часто вживане, - проліферативний центр Semb'a. Цей процес в літературі зустрічається під термінами: «радіальний рубець», «Склерозирующая сосочковая проліферація», «доброякісна Склерозирующая протоковая проліферація», «неїн-капсульоване склерозіруюшееся поразку», «инфильтрирующий епітеліоз», «індуративна мастопатія».
Клінічно проявляється також у вигляді щільного вузлика до 1 см в діаметрі і часто вимагає диференціального діагнозу з раком. Мамографічна картина може нагадувати вузлик раку через зірчастої форми ураження. Макроскопічно це щільний вузлик зірчастої або овальної форми, білого кольору. Мікроскопічно виявляється вузлик з фіброеластіодним ядром, що містить затиснуті встроме тубулярні структури, по периферії центрального ядра розташовуються розширені протоки з солідними, сосочковими, кріброзоподобнимі структурами, тобто з усіма варіантами атипові прострумової гіперплазіі- іноді вони містять мікрокальцинати. Далі від центру переважають кісти різного розміру. Таким чином простежується певна зональність розташування структур по радіусу, від центру до периферії, звідси одна з назв - «радіальний рубець». Проліферативні центри можуть бути множинними, поєднуватися із звичайними ділянками проліферативної фіброзно-кістозної хвороби.
Деякі автори вважають, що все різноманіття морфологічних структур, властивих фіброзно-кістозної хвороби, виникає в результаті розвитку проліферативних центров- звертають особливу увагу на них, пов'язуючи з проліферативними центрами морфогенез раку, особливо тубулярного. Диференціальний діагноз останнього з проліферативними центрами представляє іноді значні труднощі у зв'язку з тим, що в центрах виражені процеси склерозу і еластозу і утворюються фокуси, що імітують інвазивний ріст пухлини. Однак допомагає виключити рак зональний характер розташування різного виду структур, а також двошаровий характер вистилання трубочок з наявністю міоепітеліальние шару набазальной мембрані, що також підтверджується за допомогою імуногістохімічних реакцій на міоепітелій.
Типовим варіантом фіброепітеліальний проліферації в молочній залозі є цістопапілломи і фіброаденоми, які дуже часто виявляються разом з іншими варіантами проліферації у вигляді дрібних вузликів серед фокусів аденоз, вогнищ склерозу. Самостійне значення ці утворення мають при великих розмірах, коли вони виявляються як великі вузли і розглядаються в розділі «доброякісні пухлини».
Найцікавіші новини