При легеневій кровотечі кров відкашлюється в значній кількості, одномоментно, безперервно або з перервами. Залежно від кількості виділеної крові розрізняють кровотечі малі (до 100 мл), середні (до 500 мл) і великі, або профузні (понад 500 мл). При цьому слід мати на увазі, що хворі та їхні навколишні схильні перебільшувати кількість виділеної крові. Частина крові з дихальних шляхів може аспірованої або заковтувати, тому кількісна оцінка втрати крові при легеневій кровотечі завжди приблизна.
Патогенез і патологічна анатомія. Причини і джерела легеневої кровотечі залежать від структури легеневих захворювань і вдосконалення методів лікування. Ще відносно недавно, 40-50 років тому, більшість легеневих кровотеч спостерігалося у хворих з деструктивними формами туберкульозу, абсцесом, гангреною і розпадаються на рак легені. Джерелами кровотечі були в основному судини малого кола кровообігу - аррозіровать гілки легеневої артерії. В даний час легеневі кровотечі частіше відбуваються з судин великого кола кровообігу при хронічних неспецифічних захворюваннях легенів, в першу чергу при хронічному бронхіті.
Морфологічною основою для кровотечі є аневрізматіческій розширені і стоншені бронхіальні артерії, покручені й тендітні анастомози між бронхіальними та легеневими артеріями на різних рівнях, але в основному на рівні артеріол і капілярів. Судини утворюють зони гіперваскулярізація з високим тиском крові. Аррозія або розрив таких тендітних судин в слизовій оболонці або підслизовому шарі бронха викликають легенева кровотеча різного ступеня тяжкості. У хворих на туберкульоз легенева кровотеча частіше ускладнює фіброзно-кавернозний туберкульоз та інфільтративний туберкульоз з деструкцією. Іноді кровотеча виникає при цірротіческій туберкульоз або посттуберкулезнимі пневмофіброз.
Клінічна картина і діагностика. Легенева кровотеча при туберкульозі слід відрізняти від кровотечі при багатьох інших бронхолегеневих захворюваннях: абсцесі, гангрені і інфаркті легені, деструктивної пневмонії, бронхоектазів, доброякісних і злоякісних пухлинах, кістах, ендометріозі, грибкових і паразитарних хворобах легенів, сторонніх тілах, ускладнення після операцій на легенях. Кровотеча може бути також при закритій травмі легень і дихальних шляхів, стенозі мітрального клапана, ревматичному васкуліті, геморагічному діатезі, прориві в бронх аневризми аорти. Легенева кровотеча спостерігається частіше у чоловіків середнього та похилого віку. Воно починається з кровохаркання, але може виникнути раптово, на тлі гарного стану. Передбачити можливість і час кровотечі, як правило, не можна. Червона або темна кров відкашлюється через рот у чистому вигляді або разом з мокротою. Кров може виділятися і через ніс. Зазвичай кров буває пінистої і не згортається.
Профузное легенева кровотеча представляє велику небезпеку для життя і може призвести при туберкульозі до смерті. Причинами смерті є асфіксія або такі подальші ускладнення кровотечі, як аспіраційна пневмонія, прогресування туберкульозу і легенево-серцева недостатність. Кожен хворий з легеневою кровотечею повинен бути негайно госпіталізований, по можливості в спеціалізований стаціонар з наявністю умов для бронхоскопії, контрастного рентгенологічного дослідження бронхіальних артерій і хірургічного лікування захворювань легень. Транспортувати хворого слід в сидячому або напівсидячому положенні. Надходить в дихальні шляхи кров хворий повинен відкашлювати. Небезпека крововтрати в таких випадках, як правило, значно менше небезпеки асфіксії. Завжди важливо встановити характер основного патологічного процесу і визначити джерело кровотечі. Така діагностика нерідко буває дуже складним навіть при використанні сучасних рентгенологічних та ендоскопічних методів.
При з'ясуванні анамнезу звертають увагу на хвороби легень, серця, крові. Отримана від хворого, його родичів або спостерігали його лікарів інформація може мати важливе діагностичне значення. Так, при легеневій кровотечі на відміну від кровотечі із стравоходу або шлунка кров завжди виділяється з кашлем. Яскраво-червоний колір крові свідчить про її надходження з бронхіальних артерій, а темний - з системи легеневої артерії. Кров із судин легені має нейтральну або лужну реакцію, а кров з судин травного тракту - зазвичай кислу. Іноді в мокроті хворим з легеневою кровотечею, можуть бути виявлені кислотостійкі бактерії, що відразу ж викликає обгрунтовану підозру на туберкульоз. Самі хворі рідко відчувають, з якого легкого або з якої його області виділяється кров. Суб'єктивні відчуття хворого дуже часто не відповідають дійсності і оцінювати їх слід з обережністю.
Бронхоскопію при легеневій кровотечі ще 20-25 років тому вважали противопоказанной. В даний час завдяки вдосконаленню анестезіологічного забезпечення і техніки дослідження бронхоскопія стала найважливішим методом діагностики та лікування легеневих кровотеч. Поки що це єдиний спосіб, який дозволяє оглянути дихальні шляхи і безпосередньо побачити джерело кровотечі або точно визначити бронх, з якого виділяється кров. Важливим методом діагностики легеневої кровотечі є рентгенологічне дослідження. Рентгенографія у двох проекціях необхідна у всіх випадках. Подальша діагностична тактика індивідуальна. Вона залежить від стану хворого, характеру основного захворювання, продовження або припинення кровотечі і повинна бути тісно пов'язана з лікуванням.
Найбільш інформативними методами рентгенологічного дослідження є КТ і бронхіальна артеріографія. У хворих з легеневою кровотечею неясної етіології обидва цих методи і особливо бронхіальна атреріографія часто дозволяють виявити джерело кровотечі. На знімках виявляють його прямі або непрямі ознаки. Прямою ознакою є вихід контрастної речовини за межі судинної стінки при бронхіальній артеріографії. Непрямі ознаки легеневої кровотечі: розширення мережі бронхіальних артерій (гіперваскуляризація) в окремих ділянках легені, аневрізматіческого розширення судин, тромбоз периферичних гілок бронхіальних артерій, поява мережі анастомозів між бронхіальними та легеневими артеріями.
Лікування. Консервативні, терапевтичні заходи знаходять широке застосування при малих і середніх легеневих кровотечах. Лікування полягає в призначенні спокою, напівсидячому положенні хворого, зниженні кров'яного тиску в системі бронхіальних артерій або легеневої артерії, підвищенні згортання крові. Зниження кров'яного тиску в бронхіальних артеріях досягається крапельним внутрішньовенним введенням 0,05-0,1% розчину арфонада в 5% розчині глюкози або у фізіологічному розчині натрію хлориду (30-50 крапель за 1 хв). Максимальний артеріальний тиск при цьому не повинно бути нижче 90 мм рт. ст. Тиск у системі легеневої артерії знижують накладенням венозних джгутів на кінцівки, внутрішньовенним введенням еуфіліну (5-10 мл 2,4% розчину еуфіліну розводять в 10-20 мл 40% розчину глюкози і вводять у вену протягом 4-6 хв). Для посилення згортання крові внутрішньовенно вводять 10% розчин хлориду або глюконату кальцію (10-15 мл), інгібітор фібринолізу - 5% розчин амінокапронової кислоти у фізіологічному розчині натрію хлориду крапель-но до 100 мл.
У хворих інфільтративним і кавернозний туберкульоз легень для швидкої зупинки малого або середнього кровотечі може бути використана коллапсотерапія у вигляді накладення штучного пневмотораксу і, рідше, пневмоперитонеума. При бронхоскопії іноді вдається зупинити кровотечу методом тимчасової оклюзії бронха поролоновою або коллагеновой губкою. Така оклюзія бронха дозволяє запобігти аспірацію крові в інші відділи бронхіальної системи і іноді остаточно зупинити кровотечу. При необхідності наступної операції оклюзія бронха дає можливість збільшити час для підготовки до оперативного втручання і поліпшити умови його виконання. Кровотеча з пухлини бронха може бути зупинено через бронхоскоп допомогою діатермокоагуляції або лазерної фотокоагуляції. При масивних легеневих кровотечах бронхоскопію необхідно виконувати при повній готовності до великої операції на легені.
У хворих з зупинився кровотечею діагностичну бронхоскопію слід проводити можливо раніше, краще в перші 2-3 дні. При цьому часто можна визначити сегментарний бронх - джерело кровотечі - по наявності в ньому залишків згорнулася крові. Поновлення кровотечі бронхоскопія, як правило, не провокує. Ефективним методом зупинки легеневої кровотечі є оклюзія судини, що кровоточить. Лікувальну окклюзию (закупорку) бронхіальної артерії можна зробити через катетер відразу ж після бронхіальної артеріографії і уточненої топічної діагностики крововиливу. Для оклюзії артерії через катетер вводять шматочки тефлонового велюру, силіконові кульки, фібрину губку, згустки аутокрові, а при наявності широкого судини - спеціальну металеву спіраль зі шлейфом з тефлонових ниток. Можна використовувати й інші матеріали, які сприяють тромбозу і зупинці кровотечі з бронхіальною артерії.
У разі кровотечі з системи легеневої артерії для тимчасового гемостазу можна здійснити катетеризацію і тимчасову балонну оклюзію артерії. При профузном кровотечі може виникнути необхідність у частковому заміщенні втраченої крові. З цією метою краще використовувати еритроцитної маси і свіжозамороженої плазми. Для профілактики аспіраційної пневмонії та загострення туберкульозу необхідно призначити антибіотики широкого спектру дії і протитуберкульозні препарати. Диференційоване застосування перерахованих способів дозволяє зупинити легенева кровотеча у 80-90% хворих. При їх неефективності, а також при станах, безпосередньо загрожують життю хворого, необхідно обговорити показання до оперативного втручання.
Операції при легеневих кровотечах можуть бути екстреними - під час кровотечі, строковими - після зупинки кровотечі, і відстроченими або плановими після зупинки кровотечі, спеціального обстеження та повноцінної передопераційної підготовки. Бувають випадки, коли екстрене оперативне втручання абсолютно необхідно. Прикладами можуть бути аррозія легеневої артерії казеозно-некротичним лімфатичним вузлом або виникнення аортобронхіального свища. Слід також звертати увагу на своєчасність операції, якщо встановлені показання до неї. Вичікувальна тактика нерідко призводить до повторних кровотеч, аспіраційної пневмонії, прогресуванню захворювання.
Основною операцією при легеневій кровотечі є резекція легені з видаленням його ураженої частини і джерела кровотечі. Значно рідше, в особливих випадках, можуть бути показані коллапсохірургіческіе втручання (торакопластіка, Екстраплевральная пломбування), оклюзія бронха, перев'язка бронхіальних артерій. Під час і після операції з приводу легеневої кровотечі необхідна бронхоскопія для санації бронхів, так як залишилася в них рідка і згорнулася кров сприяє розвитку аспіраційної пневмонії. Профілактика легеневих кровотеч полягає у своєчасному, можливо ранньому і ефективному лікуванні туберкульозу та інших бронхолегеневих захворювань.
Найцікавіші новини