У різних країнах і регіонах епідеміологічна обстановка щодо туберкульозу різна. Судити про неї нерідко важко через нерівноцінність статистичних даних, що надходять з різних країн. Однак робота, проведена ВООЗ, Міжнародним союзом по боротьбі з туберкульозом і хворобами легень, а також органами охорони здоров'я, дозволяє мати уявлення про епідеміологічну ситуацію з туберкульозу та її особливості. Ключові поняття. Найбільш важливі показники епідеміологічної обстановки з туберкульозу: інфікованість, захворюваність, поширеність (хворобливість) і смертність. Інфікованість - процентне відношення числа осіб, що позитивно реагують на туберкулін, до загальної кількості обстежених (за винятком числа осіб з поствакцинальной алергією). Захворюваність - число вперше виявлених хворих з активним туберкульозом протягом року у розрахунку на 100 ТОВ населення. Поширеність (хворобливість) - число хворих з активним туберкульозом, які перебувають на обліку на кінець року, на 100 000 населення.
Число хворих на активний туберкульоз щорічно доповнюється вперше виявленими і зменшується за рахунок клінічно вилікуваних і померлих. Найбільшу небезпеку для оточуючих представляють, природно, хворі на туберкульоз легень з постійним або періодичним бактеріовиделеніем.Смертность - число осіб, померлих від туберкульозу протягом року, в розрахунку на 100 ТОВ населення. Показник смертності від туберкульозу інтегрально відображає поширеність цього захворювання, а також тяжкість його перебігу, якість виявлення, діагностики та лікування хворих. Відсоток померлих від туберкульозу протягом року у розрахунку на загальне число хворих на активний туберкульоз характеризує показник летальності. З хворих на туберкульоз легень з бактеріовиділенням при відсутності лікування 35-40% помирають протягом року, а до 70% - протягом 5-7 років.
Епідемічний процес при туберкульозі виникає і підтримується за певних умов: наявності резервуара і джерела туберкульозної інфекції, існування механізму її передачі і сприйнятливих людей. Резервуар і джерела туберкульозної інфекції. Під резервуаром туберкульозної інфекції в широкому сенсі розуміють хворих на туберкульоз та інфікованих МБТ людей, тварин і птахів. Особливо важливе значення має активна частина цього резервуара, т. Е. Бактеріовиделітелі. Джерелом туберкульозної інфекції є хворі на туберкульоз люди і тварини. Особливо важливу роль відіграє активна частина резервуара туберкульозної інфекції, т. Е. Бактеріовиделітелі.
Найбільш небезпечні в епідеміологічному відношенні хворі на туберкульоз легень люди з масивним бактеріовиділенням. Один такий хворий протягом доби може виділити з мокротою більше мільярда МБТ. При мізерному бактеріовиділення, коли МБТ виявляють не звичайною мікроскопією мокротиння, а лише спеціальними методами, небезпека зараження оточуючих значно менше. Вона також відносно невелика при виділенні МБТ нема з мокротою, а з сечею або гноєм. Проте слід мати на увазі, що точність діагностики бактріовиделенія не завжди буває достатньо високою і в чому залежить від отримання матеріалу та рівня лабораторної служби. Зараження туберкульозом може статися і від хворих, які формально не є бактеріовиділювачів.
У дітей бактеріовиділення спостерігається рідко, тому вони не є небезпечним джерелом поширення туберкульозу. Значно меншим за епідеміологічною значимістю джерелом зараження людей туберкульозом є хворі на туберкульоз тварини. Відомо більше 50 видів ссавців, які схильні до захворювання на туберкульоз. Для людини в основному небезпечні хворі на туберкульоз корови і кози. Інфекція у вигляді Mycobacterium bovis частіше передається людині через молоко і молочні продукти, рідше при вживанні зараженого м'яса або прямому контакті з хворими тваринами. Туберкульоз у собак, кішок, овець, свиней істотної епідеміологічної небезпеки для людини не представляє.
Передача інфекції. Хворі на туберкульоз легень з бактеріовиділенням створюють в повітрі під час кашлю, чхання, розмови, співу аерозоль з утворенням дуже маленьких частинок мокроти і слини з мікобактеріями. Краплі аерозолю з частинками діаметром 1 - 10 мкм осідають дуже повільно і можуть залишатися в повітрі декілька годин. Найбільш небезпечні частинки діаметром від 1 до 5 мкм. Вони можуть проникнути в нижні дихальні шляхи і досягти альвеол. Саме повітряно-краплинним, або аерозольним, шляхом найчастіше відбувається зараження людини туберкульоз. Іншим шляхом зараження є повітряно-пиловий. Патогенні МБТ можуть довго зберігатися в природних умовах і в побуті, особливо при поганому прибиранні і недостатньою дезінфекції приміщень. Висохлі і осіли крапельки мокротиння або слизу можуть знову підніматися в повітря з пилом. Між повітряно-краплинним і повітряно-пиловим шляхом передачі МБТ існує також фаза «крапельних ядерець». Крапельки поступово висихають і перетворюються в так звані ядерця, в яких можуть зберігатися мікобактерії. Зараження туберкульозом аерогенним повітряно-краплинним і повітряно-пиловим шляхом спостерігається у 90-95% хворих.
Значно рідше зараження відбувається через шлунково-кишковий тракт (аліментарний шлях) при користуванні загальним посудом або вживанні молока і молочних продуктів від хворої на туберкульоз худоби. Таке зараження людини від тварин частіше відзначається при наявності у них туберкульозного маститу і використанні некип'яченого молока. Відомі випадки зараження туберкульозом через пошкоджену шкіру і слизові оболонки (контактний шлях). Можливо також внутрішньоутробне зараження плода від хворої матері з туберкульозним ураженням плаценти.
Туберкульоз передається від людини до людини не так легко, як інші повітряно-крапельні інфекції. До появи протитуберкульозних хіміопрепаратів один хворий-бактеріовиділювач інфікував, за даними літератури, 20 осіб за 2 роки. Є дані про те, що МБТ інфікуються від '/ 4 до' / 2 осіб, тісно і досить довго контактували з бактеріовиділювачів. Імовірність інфікування МБТ при контакті людини з хворим-бактеріовидільником залежить від багатьох факторів. Важливими є кількість і розміри інфікованих частинок в одиниці об'єму повітря, тривалість контакту з інфекцією і, природно, стан протитуберкульозного імунітету. Захворюють на туберкульоз лише 5-10% інфікованих людей. Є дані про те, що М. bovis набагато рідше передається від людини до людини, ніж М. tuberculosis. Туберкульоз - соціально залежне захворювання. Туберкульоз є інфекційним соціально залежним захворюванням, оскільки його виникнення і перебіг тісно пов'язані з соціально-економічними умовами і бідністю.
Війни і військові конфлікти, економічна криза, відсутність нормального житла, погані умови побуту та праці в захворюваності на туберкульоз мають першорядне значення. Велика також негативна роль недостатнього або вегетаріанського харчування, низького рівня освіти, культури та санітарної грамотності, надмірної щільності населення. Все це нерідко спостерігається в багатодітних сім'ях. Серйозне значення мають стан злочинності, пенітенціарної системи і, звичайно, рівень охорони здоров'я та доступності медичної допомоги. З 80-х років минулого століття істотний вплив на зростання захворюваності туберкульозом надає поширення ВІЛ-інфекції.
У різних країнах і регіонах епідеміологічна обстановка щодо туберкульозу дуже різна. У багатьох економічно розвинених країнах Західної Європи, в США, Канаді, Японії, Австралії відзначаються низькі показники поширеності туберкульозу. У країнах Африки, Латинської Америки, Південно-Східної Азії показники захворюваності та смертності від туберкульозу значно вище. Найвищі показники захворюваності спостерігаються в країнах Африки на південь від Сахари (до 150-400 на 100 000 населення), а найбільше абсолютне число захворюють на туберкульоз зареєстровано в Південно-Східній Азії.
Роль соціально-економічних факторів у поширенні туберкульозу підтверджується числом бактеріовиділювачів на 100 000 жителів у різних за рівнем розвитку та станом економіки регіонах світу (дані 1995 г.): США і Канада - 7, Європа -24, Латинська Америка - 80, Азія -110 , Афріка- 165. Останнім часом зростання міжнародної міграції викликає підвищення захворюваності на туберкульоз і в розвинених країнах. Групи і фактори ризику. Певні групи населення мають підвищений ризик захворювання на туберкульоз. Це так звані групи ризику. Існують також і фактори ризику, які можна умовно розділити на соціальні та медико-біологічні.
До соціальних факторів ризику відносяться низький матеріальний рівень життя, тривале перебування в осередках туберкульозної інфекції, військові конфлікти і стресові ситуації, погана екологічна обстановка. Цим чинникам найбільш схильні мігранти, біженці, бездомні, безробітні та інші бідні і соціально невлаштовані люди. Особливу групу складають ув'язнені, що знаходяться у важких умовах. Серед медико-біологічних факторів підвищеного ризику захворювання на туберкульоз серйозне значення мають ВІЛ-інфекція, алкоголізм і наркоманія, цукровий діабет, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, пневмоконіози, психічні захворювання, вагітність, пологи і післяпологовий період, тривала гормональна і цитостатична терапія, гемодіаліз, перенесена гастректомія, залишкові зміни в легенях і лімфатичних вузлах після клінічно вилікуваного туберкульозу. До цих факторів відносять також вперше відмічені позитивну і гіперергічну реакції на туберкулін. З вперше захворіли на туберкульоз до 90% складають особи з зазначених груп підвищеного ризику.
Дослідження генетичної структури людини виявили, що сприйнятливість до збудника туберкульозу асоційована з алелями людського лейкоцитарного антигену HLA - А11-В12 і HLA-DR2, а також з деякими фенотипами генетично детермінованих сироваткових білків, наприклад гаптоглобина і інгібітора протеаз. Є підстави вважати, що з розширенням сфери генетичних досліджень в медичній практиці ці важливі відомості будуть враховувати при формуванні груп ризику по туберкульозу. Інфікованість. В оцінці епідемічної ситуації важливе значення має показник інфікованості МБТ, який відображає обсяг резервуара туберкульозної інфекції серед населення. За сприятливих тенденціях показник інфіковане ™ знижується. Відзначається також зсув первинного інфікування з дитячого віку на більш старші вікові групи. Зниження інфіковане ™ серед дітей в першу чергу залежить від зменшення числа і масивності джерел поширення туберкульозної інфекції.
При масової вакцинації БЦЖ достовірність показника інфікованості відносна через труднощі розмежування інфекційної і поствакцинальной туберкулінової алергії. У зв'язку з цим для оцінки епідемічної ситуації з туберкульозу використовують розрахунковий показник щорічного ризику інфікування або зараження. Під ним розуміють відсоток осіб в певних групах населення, у яких методом туберкулінодіагностики встановлено первинне інфікування МБТ в поточному році. Між показником щорічного ризику інфікування і захворюваністю, хворобливістю, смертністю від туберкульозу існує певна залежність.
Захворюваність. Ризик захворювання на туберкульоз після інфікування М. tuberculosis в 7-12 разів вище, ніж після інфікування М. bovis. Вірогідність захворювання вище протягом першого року після інфікування. Особливо великий ризик захворювання у дітей, інфікованих протягом першого року життя, потім він поступово знижується. В цілому захворюваність на туберкульоз вище серед чоловіків, ніж серед жінок. Поряд з показником загальної захворюваності туберкульозом розглядають захворюваність на туберкульоз дорослих і дітей. Захворюваність дітей вважають лакмусовим папірцем течії туберкульозної епідемії. Особливу увагу приділяють захворюваності дітей на першому році життя. Раннє зараження дітей в осередках туберкульозної інфекції свідчить про погану профілактичній роботі.
Виділяють також показники захворюваності на туберкульоз органів дихання і позалегеневими формами туберкульозу. Враховують число бактріовиделітелей і хворих з деструктивними формами, фіброзно-кавернозний туберкульоз і туберкульозний менінгіт. Така деталізація має епідеміологічне значення. Наприклад, велику питому вагу хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз свідчить про пізнє виявлення хворих і наявності великої резервуара туберкульозної інфекції. Моніторинг. Для безперервного контролю за поширенням туберкульозу і ефективністю протитуберкульозних заходів необхідні постійний збір і аналіз інформації - моніторинг. Він дозволяє отримувати достовірні статистичні дані і всебічно оцінювати їх для оперативного прийняття управлінських рішень.
У Росії з 1990 р створюється і розвивається державний моніторинг туберкульозу на основі комп'ютерних інформаційних технологій. Система моніторингу відкриває широкі можливості обробки великих масивів даних з державних облікових і звітних документів, що заповнюються в протитуберкульозних закладах країни. Для поглибленої оцінки епідеміологічних показників, стану профілактики туберкульозу та виявлення хворих, контролю за динамікою бактеріовиділення та ефективністю лікування створені спеціальні комп'ютерні програми. Важливі також моніторинг туберкульозу у дітей та підлітків, стеження за зміною чутливості МБТ до лікарських препаратів. Система державного моніторингу туберкульозу працює в більшості регіонів Росії і в найближчому майбутньому повинна охопити всю країну.
Епідеміологічна ситуація в Росії. У Росії до початку XX ст. не було обов'язкової реєстрації захворюваності та смертності від туберкульозу. Однак є відомості про високої захворюваності туберкульозом в армії. Передумовами для його поширення були скупченість і антисанітарні умови в казармах. Питання про туберкульоз в армії привертав увагу не тільки лікарів, а й воєначальників. Ще у XVIII ст. А. В. Суворов звертав увагу на сухотних хворих і вважав, що лікувати їх треба в палатах з тривалим перебуванням на свіжому повітрі. У Преображенському і Семенівському гвардійських полицях «грудні хвороби» у 90% випадків були причиною звільнення солдатів з армії за станом здоров'я. Під час воєн туберкульоз найбільш широко поширювався не тільки в армії, але і в тилу. Так, за роки Першої світової війни 1914-1918 рр. на фронтах загинуло 1,2 млн російських солдатів і офіцерів, а в тилу за цей же час померли від туберкульозу 2 млн осіб.
Після Першої світової війни і Жовтневої революції 1917 р захворюваність і смертність від туберкульозу в нашій країні були високими. За неповними статистичними даними, в 20-х роках показник смертності від туберкульозу серед населення великих міст був близько 200 на 100 000 населення. У 1922 р народний комісар охорони здоров'я РРФСР Н. А. Семашко писав: «Туберкульоз забирає в могилу більше число жертв, ніж найважчі хвороби, разом узяті. Туберкульоз так поширений, що кожну годину в Росії вмирають 80 осіб, в одній тільки Москві - 11 осіб щодня, але в десятки і сотні разів більше число він калічить. Туберкульоз забирає більше жертв, ніж найбільш кровопролитні війни »(газета« Правда », 26 листопада 1922).
До початку 30-х років смертність від туберкульозу дещо знизилася, але перед Великою Вітчизняною війною знову зросла на тлі соціальних проблем. Зростання смертності тривав в перші 2 роки війни, але з середини воєнного періоду-з 1943 р - відзначалося зниження захворюваності та смертності від туберкульозу. До кінця 80-х - початку 90-х років серед постійного населення, курує відкритою мережею протитуберкульозних диспансерів Міністерства охорони здоров'я СРСР, показник захворюваності поступово знизився до 34, а показник смертності - до 7,7. Абсолютні показники захворюваності та смертності від туберкульозу в СРСР вважалися закритими. Статистичні дані про туберкульоз були під грифом «Для службового користування». Можливість відкритої публікації всіх даних з'явилася лише з початку 90-х років, а з їх середини відзначається поліпшення становища зі статистикою. На території нашої країни прийнято вважати епідемічну обстановку за поширеністю туберкульозу сприятливою, якщо рівень захворюваності всіма формами туберкульозу менше 30 на 100 тис. Населення, питома вага фіброзно-кавернозного туберкульозу серед вперше виявленого туберкульозу легень не перевищує 0,5 мг%, а переважним методом його виявлення у дітей та підлітків служить туберкулінодіагностика.
Після розпаду СРСР епідеміологічна ситуація щодо поширеності туберкульозу погіршилася. Головними причинами такого погіршення були економічний спад, військові конфлікти, міграційні процеси, зростання числа безробітних і осіб без певного місця проживання, зниження життєвого рівня населення, зміна екологічної обстановки. Ситуацію ускладнили вкрай недостатнє фінансування протитуберкульозних заходів, скорочення контрольних обстежень населення, руйнування вертикалі управління протитуберкульозної службою та її роз'єднання із загальною лікувальною мережею. Зростання захворюваності тривав до 2000 Порівняно повні статистичні дані про туберкульоз в Росії з урахуванням даних всіх відомств вперше отримані на рубежі століть - у 2000 р .. Всього в Росії в 2003 р було 339284 хворих на активні форми туберкульозу, 124609 з них виділяли МБТ. Хворих фіброзно-кавернозний туберкульоз було зареєстровано 10,6% від загального числа. Захворюваність дітей: у 2000 р - 17,9, у 2001 р - 18,6, у 2002 р - 15,9, у 2003 р - 16,0. Методом туберкулінодіагностики туберкульоз діагностовано більш ніж у 75% вперше захворілих дітей і половини підлітків. Захворюваність дітей в Росії, незважаючи на великий резервуар туберкульозної інфекції, відносно низька завдяки масовій вакцинації та ревакцинації. Однак ці методи не дозволяють знизити високий ступінь інфікованості туберкульозом, і тому зберігається високий ризик виникнення вторинних форм у дорослих.
У різних регіонах Росії є великі відмінності в рівнях захворюваності та смертності від туберкульозу. Причиною цього є різниця соціальних умов, ступеня культури населення, стану охорони здоров'я, зокрема в організації протитуберкульозної допомоги. Найбільша захворюваність відзначається в Сибірському і Далекосхідному федеральних округах. В останні роки відзначена тенденція до зростання захворюваності на туберкульоз в регіонах значного поширення ВІЛ-інфекції. Найбільш висока захворюваність на туберкульоз спостерігається серед осіб, які перебувають у місцях позбавлення волі. З 2000 р в країні відзначаються деяка стабілізація епідемічної обстановки і навіть невелике зниження захворюваності на туберкульоз. Поліпшення в основному відбулося за рахунок зменшення захворюваності в пенітенціарній системі після її передачі з Міністерства внутрішніх справ до Міністерства юстиції РФ. Трохи знизилася захворюваність дітей.
Однак резервуар туберкульозної інфекції залишається великим - інфіковано близько 80% населення. При цьому зниження захворюваності, виявлення і лікування хворих впливають відносно швидко тільки на частину резервуара інфекції - число хворих на туберкульоз. Інша частина резервуара інфекції - число здорових, але інфікованих людей - може зменшитися тільки за тривалий період соціально-економічного та епідемічного благополуччя. Саме тому туберкульоз, згідно епідеміологічним прогнозами, ще довгий час буде поширеним захворюванням. Молекулярна епідеміологія. Можливості генетичного маркування різних штамів МБТ дозволяють детально досліджувати структуру бактеріальної популяції і проводити глибокий епідеміологічний аналіз у вогнищах туберкульозної інфекції. Більшість методів генетичного маркування засноване на використанні геномного поліморфізму мікобактерій, обумовленого наявністю в ДНК хромосом повторюваних послідовностей нуклеотидів. Так, молекулярно-біологічні дослідження дозволили встановити переважання генотипу сімейства Beijing в країнах Південно-Східної Азії та подальше поширення полірезистентних штамів клональной групи W, що викликало епідемію туберкульозу в Нью-Йорку на початку 90-х років.
У Росії генотипування виявило циркуляцію мікобактерій 42 відомих генотипических сімейств. Більшість клінічних штамів МБТ відноситься до сімейств W і А1. Є також штами мікобактерій з унікальними генотипами. «Молекулярно-генетична епідеміологія» дозволяє встановити співвідношення ролі екзогенної та ендогенної інфекції у поширенні туберкульозу. Можна достовірно виявити джерело інфекції і приховані контакти. Важливим є також прогноз епідемічної небезпеки штамів туберкульозного збудника, стійких до специфічних лікарських препаратів. Так, в Північно-Західному регіоні Росії у хворих на хронічний і вперше виявленим туберкульозом були виділені кровоспоріднені полірезистентні штами МБТ сімейства Si / Beijing, стійкі до декількох протитуберкульозних хіміопрепаратів.
Найцікавіші новини