• гіаліновими потовщення стінки артерії;
• розширення венул і потовщення капілярів. Деякі дослідники, використовуючи термін "микроангиопатии", мають на увазі тільки порушення в капілярах - збільшення товщини базальної мембрани і інтими.
Однак більшість дослідників включають в це поняття зміни всіх дрібних судин, навіть дрібних артерій. Типовими клінічними проявами микроангиопатий є ураження судин сітківки ока і нирок у хворих на цукровий діабет типу 1. Однак порушення функції зазначених органів не означає, що функціональний і морфологічний стан дрібних судин інших органів і тканин залишається інтактним. Мікроангіпатія - це універсальний процес, що розвивається в судинах всіх органів і систем, з тією лише різницею, що ступінь вираженості судинних порушень, дійсно, неоднакова і залежить як від анатомічних, морфологічних та інших особливостей певної тканини і органу, так і від різних зовнішніх факторів.
Виявляють при цьому зміни в судинах характеризуються відкладенням надлишку ШИК-позитивних і колоїдних, що не містять заліза речовин в проліферуючими ендотелії судин. Ці порушення у хворих на цукровий діабет зустрічаються в 2 рази частіше, ніж у здорових людей. Крім того, виявляються потовщення базальної мембрани капілярів не тільки в клубочках нирок з утворенням в їх мезангліі вузликів, що містять речовину базальної мембрани, а й в інших тканинах (сітківці, серце, нервах, шкірі, верхніх і нижніх кінцівках, ЦНС, м'язах та ін. ).
В даний час базальнумембрану расссматрівают як позаклітинний матрикс, що складається з глікопротеїнів і протеогліканов- більша частина цього матриксу представлена колагеном IV типу та ламініном, який є неколлагенових гликопротеином з мовляв. м. близько 900 ТОВ. Імунологічними методами in vitro встановлено, що як ламінін, так і колаген IV типу утворюються різними клітинами, причому утворення цих білків модулює гормон росту. Циркулює в центральному кровообігу домен 7S колагену IV типу є високочутливим маркером обміну колагену в базальноїмембрані судин при діабеті, і його вміст у сироватці крові підвищений у хворих на діабет. Потовщення базальної мембрани судин не залежить від віку, в якому розвинувся діабет, ступеня його тяжкості, залишкової здібності (3-клітин і секреції інсуліну, частоти кетоацідотіческойкоми, характеру проведеної цукрознижувальної терапії.
Механізм розвитку мікроангіопатій складний, і потовщення базальної мембрани є наслідком впливу кількох факторів, у тому числі:
• погіршення кровотоку, що веде до гіпоксії та зниження харчування ендотелію;
• порушення обміну вуглеводів або комплексу полісахаридів (глікозаміногліканів) в базальноїмембрані капілярів і сполучної тканини;
• гликозилирования білків та накопичення кінцевих з'єднань гликозилирования;
• зниження здатності еритроцитів до деформації, що призводить до підвищення тиску в капілярах і потовщення базальної мембрани;
• відкладення в базальноїмембрані і позаклітинному матриксі імунних комплексів з наступним порушенням фагоцитарної активності клітин базальної мембрани і гуморально-опосередкованої експресії генів різних білків;
• підвищення проникності судинної стінки для білків плазми або інших макромолекул;
• порушення мікроциркуляції та ін.
Специфічні артеріокапіллярние поразки більше корелюють з тривалістю діабету, ніж з віком хворого. Найчастіше перші прояви микроангиопатии спостерігають між 10-м і 15-м роком перебігу цукрового діабету. Однак відхилення можуть бути значними як в одну, так і в інший бік. Наприклад, при добре компенсованому діабеті розвиток мікроангіопатій затримується на десятки років, про що свідчать результати багатоцентрового, проспективного дослідження - DCCT. Бувають випадки дуже раннього ураження мікросудин - через 1-2 роки після діагностування діабету.
Для ранньої діагностики микроангиопатии J. Е. Tooke і співавт. (1987) запропонували використовувати лазерну Допплер-ську флюорометрію, вимірюючи при цьому мікросудинної відповідь шкіри пальця після реактивної гіперемії або після венозної оклюзії. Тривалість реактивної гіперемії у хворих на цукровий діабет типу 1 з клінічними ознаками микроангиопатии становила 69 с проти 23 з у хворих без микроангиопатии або в контролі (27 с). У той же час виявлено достовірне зниження швидкості кровотоку у хворих обох груп (у 26 в групі з мікроангіопатіями і 28 у групі з ретинопатію) порівняно з цим показником у контролі. Отже, за допомогою лазерної допплерівської флюорометріі можна виявити діабетичну мікроангіопатію на ранніх стадіях у хворих, схильних до цих ускладнень діабету.
Особливість поразок судинної системи при цукровому діабеті полягає також у тому, що у молодих людей навіть з довгостроково існуючим діабетом микроангиопатии можуть обмежуватися тільки поразкою капілярів і артеріол, у той час як у хворих більш старшого віку микроангиопатии досить часто поєднуються з атеросклеротичними проявами. Артеріокапіллярние поразки поширюються дифузним, генералізованим патологічним процесом на всю мікросудинну систему організму з залученням судин шкіри, м'язів, судин, що живлять нерви і стінки великих судин та ін.
Базальна мембрана капілярів - це порівняно аморфний з ніжною фибриллярной мантією шар, розташований між клітинами ендотелію і м'язовими клітинами. У нормальних умовах товщина базальної мембрани визначається процесом формування епітелію і витісненням віджилих клітин мезангіальної клітини. Зниження функції мезангіальних клітин може вести до потовщення базальної мембрани, а зміна проникності мембрани - до відкладення фібрину в стінці капіляра і розвитку різних пошкоджень дрібних судин. Ці поразки базальної мембрани і ендотеліальних клітин абсолютно неспецифічні для цукрового діабету, але на пізніх стадіях розвитку завдяки особливому морфологічному прояву і розташуванню вони набувають цю специфічність: супроводжуються дифузним ураженням всієї системи мікроціркуляціі- мікроаневрізми характерні тільки для діабетичної ретинопатії, а гломерулярний вузол - для специфічної нефропатії .
Потовщення базальної мембрани капілярів, що зустрічається при цукровому діабеті, при певних умовах частково оборотно. Повна компенсація вуглеводного обміну у хворих протягом тривалого часу сприяє зменшенню товщини базальної мембрани. Так, R. L. Jackson і співавт. (1982) обстежили 167 хворих на діабет типу 1. У 110 осіб компенсацію вуглеводного обміну спостерігали протягом тривалого часу, і тільки у 2 хворих з цієї групи було виявлено потовщення базальної мембрани. У 57 хворих з різних причин протягом багатьох років стан вуглеводного обміну було декомпенсованим, і у 26 пацієнтів цієї групи виявлено потовщення базальної мембрани. У 65 чоловік протягом 2-9 років стан базальної мембрани судин спостерігали в динаміці за допомогою повторних біопсій. Цікаво, що у 24 хворих, у яких була стійка компенсація вуглеводного обміну, товщина базальної мембрани нормалізувалася. У хворих же з декомпенсованим цукровим діабетом спостерігали прогресування потовщення базальної мембрани. І нарешті, у 13 осіб з декомпенсованим перебігом діабету, у яких під впливом комплексної терапії вдалося протягом року домогтися стійкої компенсації вуглеводного обміну, товщина базальної мембрани була в нормі.
О. P. Ganda і співавт. (1983) вивчали товщину базальної мембрани капілярів чотириголового м'яза стегна і литкового м'яза гомілки у 18 монозиготних пар близнюків, з яких 13 були дискордантними по цукровому діабету. Товщина базальної мембрани в капілярах литкових м'язів у близнюків з цукровим діабетом типу 1 була достовірно вище, ніж у здорових близнюків, тоді як в капілярах чотириголового м'яза стегна ці відмінності були виражені в меншому ступені. Майже такі ж дані отримали А. Н. Barnett і співавт. (1983) при обстеженні 147 монозиготних близнюків, хворих на цукровий діабет типу 1, з яких 67 були дискордантними по цукровому діабету. Встановлено, що спадковість грає лише пермісивними роль у розвитку мікроангіопатії та потовщення базальної мембрани при діабеті є наслідком взаємодії між метаболічними проявами діабету та генетичної модуляцією обміну речовин судинної стінки. Т. Dyckner і співавт. (1988) виявили позитивну кореляцію між товщиною базальної мембрани капілярів м'язів стегна і віком у хворих на діабет і відсутність кореляції між товщиною базальної мембрани і вмістом магнію в сироватці крові. Вміст магнію в м'язах хворих на цукровий діабет нижче, ніж у здорових осіб.
За допомогою методів імуноцитохімії вдалося встановити, що базальна мембрана є комплексною структурою, яка складається з декількох білків, включаючи колаген IV типу, колаген V типу, протеоглікан- гепаран-, дерматан- і хондроітінсульфат- ламінін, ентактін, фибронектин. Обумовлений незначна кількість фібронектину є, по всій видимості, "похідним" від його вмісту в плазмі. Встановлено, що фибронектин - високомолекулярний а-гликопротеид, що входить в структуру сполучної тканини і бере участь в процесах коагуляції. Рівень цього білка в плазмі крові хворих на цукровий діабет типу 1 і 2, с ретинопатію або без неї, за даними G. М. Nardelli і співавт. (1987), не відрізняється від такого в сироватці крові здорових осіб. Визначено достовірна кореляція його кількості в плазмі крові залежно від віку хворих. Встановлено, що низький вміст фібронектину корелює з високим рівнем глюкагону в крові-це служить показником недостатності енергії в організмі. Крім того, Н. Setiadi і співавт. (1987) вважають, що моноцити хворих на діабет мають підвищену здатність до адгезії до ендотеліальних клітин судин завдяки підвищеній експресії на них фибронектина і рецепторів до моноцитам, що призводить до пошкодження судинної стінки і розвитку мікроангіопатій.
При цукровому діабеті збільшується вміст колагену IV типу, який є основним структурним компонентом базальної мембрани, обумовлюючи стабільність даної структури, обсяг фільтрації і селективну проникність мембрани. Мономери колагену IV типу пов'язані один з одним неколлагенових кінцевими доменами, утворюючи, таким чином, переплітаються волокна. Експресія мРНК колагену IV типу зростає в присутності високих концентрацій глюкози. Гіперглікемія прискорює утворення колагену IV типу за допомогою збільшення експресії різних факторів росту, в тому числі В-трансформуючого фактора росту (TGF- | 3), який регулює клітинну проліферацію і утворення позаклітинного матриксу. Ламінін містить приблизно 5% сіалових кислот, локалізується в тій частині базальної мембрани, яка прилягає до ендотелію. Наявність сіалових кислот в ламініну обумовлює від'ємний (аніонний) заряд, необхідний для збереження проникності. Кількість ламініну в базальноїмембрані при цукровому діабеті зменшується. Ламінін забезпечує адгезивную функцію ендотеліальних клітин і бере участь в утворенні подоцітов основної мембрани.
Фібронектин локалізується в тому ж шарі базальної мембрани, що і ламінін, і його значну кількість виявляють між перицитами і ендотелієм. У ниркових клубочках фибронектин локалізується між мезангіального і ендотеліальними клітинами. Фібронектин містить 2% сіалових кислот, що забезпечує аніонний заряд базальної мембрани, що обумовлює селективну проникність мембрани. Ентактін також бере участь у процесах адгезії клітин. Перераховані протеоглікани (високосульфатірованние глікопротеїди - гепаран-, дерматан- і хондроітінсульфат) також є складовою частиною базальної мембрани і локалізуються в основному в тому ж шарі, що ламінін і фибронектин. Велика частина протеогліканів, що входять до складу базальної мембрани капілярів, припадає на гепарінсульфати, який є негативно зарядженим компонентом і бере участь в бар'єрної функції капілярів. Вважається, що він затримує фільтрацію плазматичних білків. У культурі мезангіальних клітин і перицитів капілярів сітківки більша частина протеогліканів представлена хондроітінсульфата.
Найцікавіші новини