Ознаки зрілості плода. Висновок про зрілість плода робить лікар-педіатр або акушер-гінеколог. В їх відсутність це повинна зробити акушерка.
Довжина доношеної плоду більше 47 см (при нормальному розвитку не більше 53 см). Маса плоду повинна бути більше 2500 Оптимальною є маса 3000-3600 г. При масі 4000 г і більше дитина вважається великою, при масі 5000 г і більше - гігантським. Про ступінь зрілості можна судити по щільності кісток (за даними УЗД плоду, вагінального дослідження і при огляді новонародженого).
Шкіра зрілого новонародженого блідо-рожевого кольору, з добре вираженою підшкірної жирової клітковиною, безліччю складочок, хорошим тургором і еластичністю, залишками сировідной мастила, без найменших ознак мацерації. Довжина волосся на голівці більше 2 см, Пушкова волоски короткі, нігті заходять за кінчики пальців. Вушні і носові хрящі пружні. Грудка опукла, у здорової дитини рухи активні, крик голосний, тонус активний, рефлекси добре виражені, у тому числі запобігливо і смоктальний. Дитина відкриває оченята. Пупкове кільце знаходиться на середині відстані між лобком і мечовидним відростком, у хлопчиків яєчка опущені в Мошенка, у дівчаток малі статеві губи прикриті великими статевими губами.
Головка зрілого плода. Череп плода складається з двох лобових, двох тім'яних, двох скроневих і однієї потиличної кісток, а також основний і гратчастої. Кістки черепа розділяються швами, з яких найбільш необхідне знання стреловидного, або сагиттального, шва, який проходить між тім'яними кістками і за яким визначають положення головки при потиличному вставлянні. Крім того, виділяють шви: лобовий, вінцевий, ламбдовідний. В області з'єднання швів знаходяться джерельця, з яких найбільше значення мають великий і малий.
Велике джерельце знаходиться на місці з'єднання стрелоідного, лобного і вінцевого швів і має форму ромба. Малий джерельце має трикутну форму і знаходиться в місці перетину стрілоподібного і ламбдовідного швів. Малий однічок є провідний точкою у разі пологів при передньому виді потиличного передлежання. Головка плоду має форму, пристосовану до розмірів тазу.
Завдяки швах і джерельцям, які є фіброз пластинками, кісточки головки мають рухливість. При необхідності кісточки навіть можуть заходити одна іншу, зменшуючи обсяг головки (конфігурувати). На голівці прийнято виділяти розміри, якими головка прорізується при різних біомеханізма пологів: малий осою розмір, середній косий розмір, великий косий розмір, ямою розмір, стрімкий або вертикальний розмір, два поперечних розміру.
Крім розмірів голівки враховують розмір плічок, який в середньому дорівнює 12 см при окружності 34-35 см, а також розмір ягодічек, який дорівнює 9 см при окружності 28 см.
Визначення передбачуваної маси плода. Для того щоб оцінити розвиток плоду і відповідність родових шляхах, необхідно визначити його передбачувану масу. У сучасних умовах це можливо зробити за допомогою ультразвукового дослідження. Визначається біпаріетальний розмір головки, розміри кінцівок, і за цими даними комп'ютером розраховується ймовірна маса плода. Без УЗД і комп'ютера можна використовувати інші методи і формули:
За методом Рудакова вимірюють довжину і ширину півкола пальпируемого плода, за спеціальною таблицею визначають масу плода.
За формулою Жорданія множать довжину окружності живота на величину висоти стояння дна матки (при доношеній вагітності).
За формулою Джонсона. М = (ВДМ - 11) помножити на 155, де М - маса плоду-ВДМ - висота дна матки-11 і 155 спеціальні індекси.
За формулеЛанковіца. Необхідно скласти величини висоти стояння дна матки, окружності живота, маси тіла і зросту жінки в сантиметрах, отриману суму помножити на 10. При обчисленнях беруть перші 4 цифри.
Всі методи для визначення передбачуваної маси плода, навіть використання ультразвуку, дають помилки. А використання зовнішніх акушерських вимірів дає іноді дуже великі похибки, особливо у жінок дуже худих і дуже товстих. Тому краще використовувати декілька методів і враховувати особливості статури.
Биомеханизм пологів
Сукупність згинальних, поступальних, обертальних і розгинальних рухів, що здійснюються плодом при проходженні через малий таз і м'які відділи родових шляхів, називається біомеханізмом пологів.
У вивчення механізму пологів великий внесок внесли А. Я. Красовський, І. І. Яковлєв.
При розгляді біомеханізма пологів використовують такі поняття:
Провідна (дротова) точка - це найнижча точка на передлежачої частини плода, яка входить в малий таз, проходить по провідної осі тазу і першою з'являється із статевої щілини.
Точка фіксації - це точка, за допомогою якої предлежащая або проходить частина плоду впирається в нижній край симфізу, крижі або верхівку куприка, щоб зігнутися або розігнутися.
Момент біомеханізма пологів - це найбільш виражене або основне рух, який виконує в певний момент передлежачої частина, проходячи через родовий канал.
Слід розрізняти поняття - передлежання і вставлення голівки плоду.
Передлежання - це коли головка плода не зафіксована і стоїть над входом в малий таз.
Вставляння - головка фіксована до площини входу в малий таз малим або великим сегментом, розміщена в одній з її наступних площин: в широкій, вузької частини або біля виходу з тазу.
Отже, биомеханизм пологів - сукупність рухів, які здійснює плід при проходженні через родові шляхи матері.
На особливості біомеханізма пологів впливають передлежання, вставляння, вид, форма і розміри тазу і голівки плоду. Спочатку головка плоду, а потім і тулуб з кінцівками просуваються по родовому каналу, вісь якого проходить через центр класичних площин таза. Просуванню плода сприяють скорочення матки і пристінкових м'язів таза.
Биомеханизм пологів при передньому виді потиличного вставляння голівки плоду.
I момент - вставляння і згинання голівки плоду. Під дією виганяють сил головка своїм стрілоподібним швом вставляється в поперечний або в один з косих розмірів площини входу в малий таз. Потилицю і мале джерельце звернені вперед. При першій позиції головка стріловидним швом вставляється в правий косий розмір, а при другій позиції - в лівий косий розмір площини входу в малий таз.
В періоді вигнання тиск матки і черевного преса передається згори на хребет плоду і через нього на голівку. Хребет з'єднується з голівкою не в центрі, а ближче до потилиці (ексцентрично). Утворюється двуплечий важіль, на короткому кінці якого міститься потилицю, на довгому - лоб. Сила тиску виганяють сил передається через хребет насамперед на область потилиці - коротке плече важеля. Потилицю опускається, підборіддя наближається до грудної клітки. Малий джерельце розташовується нижче великого, стає провідною точкою. В результаті згинання голівка входить в таз найменшим розміром - малим косим (9,5 см). Цією зменшеною окружністю (32 см) голівка проходить через усі площини тазу і статеву щілину.
І. І. Яковлєв пропонував розділяти I момент на два (окремо розглядати вставляння голівки і згинання голівки). Він зазначав також, що навіть при нормальних пологах можливе відхилення стреловидного шва від осі таза наперед або назад, т. Е. Асінклітпіческое вставляння (див .: «Основні акушерські поняття»). Правда, при нормальних пологах цей фізіологічний асинклитизм з відхиленням в кожну сторону приблизно на 1 см. В якості іншого моменту І. І. Яковлєв виділяв крестцовую ротацію, т. Е. Маятникообразное просування голівки плоду з поперемінним відхиленням сагиттального шва: то в бік мису { передній асинклитизм), то в бік лобка (задній асинклитизм). Одна з тім'яних кісточок опускається вперед, в той час як інша затримується, а потім зісковзує. Вирівнювання головки відносно осі таза обумовлено конфігурацією кісток. Внаслідок маятнікообразного руху голівка опускається в порожнину малого таза.
II момент - внутрішній поворот голівки плоду. Внутрішній поворот починається при переході її з широкої частини малого таза у вузьку і закінчується на тазовому дні. Головка здійснює поступальний рух вперед (опускається) і одночасно повертається навколо поздовжньої осі. При цьому потилицю повертається наперед, а лоб - вкінці. Коли голівка опускається в порожнину таза, стрілоподібний шов переходить в косий розмір: при першій позиції - в правий косий, а при другій - в лівий. У виході тазу стріловидний шов встановлюється в прямому розмірі його. В процесі повороту потилицю просувається по дузі на 90 ° або 45 °.
При внутрішньому повороті голівки стріловидний шов переходить з поперечного в косою і на тазовому дні - в прямий розмір площини виходу з малого таза. Внутрішній поворот голівки пов'язують з різними причинами. Можливо, що цьому сприяє пристосування просувається головки до розмірів тазу: головка своєї найменшої окружністю проходить через найбільші розміри тазу. Під вході найбільший розмір поперечний, в порожнині - косий, у виході - прямий. Відповідно відбувається обертання головки з поперечного розміру в косий і далі в прямий. І. І. Яковлєв пов'язував обертання голівки з скороченням м'язів тазового дна.
III момент - розгинання голівки. Скорочення матки і черевного преса виганяють плід у напрямку до верхівки крижів і куприка. М'язи тазового дна чинять опір просуванню голівки в даному напрямку і сприяють відхиленню її наперед, до статевої щілини. Розгинання відбувається після того, як область подзатилочной ямки підійде під лобкову дугу. Навколо цієї точки фіксації головка розгинається. При розгинанні прорізуються лоб, личико і підборіддя - народжується вся голівка. Розгинання голівки відбувається під час врезиванія і прорізування її через вульву окружністю (32 см), що проходить через малий косий розмір.
IV момент-внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки плоду. Під час розгинання голівки плечики своїм найбільшим розміром (біакроміальним) вставляються в поперечний розмір або в один з косих розмірів таза - протилежний тому, куди вставлявся стрілоподібний шов голівки.
При переході з широкої частини малого таза у вузьку плічка, гвинтоподібно просуваючись, починають внутрішній поворот і завдяки цьому переходять в косою, а на тазовому дні - в прямий розмір виходу з малого таза. Внутрішній поворот плічок через шию передається народженої голівці. При цьому особа плода повертається до правого (при першій позиції) або до лівого (при другій позиції) стегна матері. Потилицю дитини повертається до стегна матері, яке відповідає позиції плода (при першій позиції до лівого, при другій - до правого).
Заднє плечико розміщується в крижовому поглибленні, а переднє плічко прорізується до верхньої третини (до місця прикріплення дельтоподібного м'яза до плечової кістки) і впирається в нижній край симфізу. Утворюється друга точка фіксації, навколо якої відбувається бічне згинання тулуба плода в шийно-грудному відділі у відповідності з напрямком поглиблення родового каналу. При цьому над промежиною народжується заднє плічко, а потім повністю звільняється переднє плічко. Після народження плечового пояса швидко і без перешкод відбувається народження тулуба дитини, менш об'ємистого в порівнянні з головкою і плечовим поясом.
Биомеханизм пологів в задньому виді потиличного вставляння голівки плоду.
Освіта заднього виду потиличного передлежання може залежати від стану плода (найбільші розміри головки, погана рухливість шийних хребців і т. Д.), Від родових шляхів вагітної (аномалії тазу або м'язів тазового дна і т. Д.). Задній вид нерідко переходить в передній в процесі вигнання. Головка при цьому здійснює поворот на 135 °.
Однак у частині випадків (1% при внутрішньому повороті) голівка обертається потилицею до крижів, і пологи відбуваються в задньому вигляді.
I момент - згинання голівки. Малий джерельце стає провідний точкою. У порожнині тазу при ротації провідний точкою стає середина між малим і великим тім'ячками. Головка своїм стрілоподібним швом (мале джерельце ззаду) вставляється в поперечний або в один з косих розмірів площини входу в малий таз. Головка згинається до середнього косого розміру.
II момент - внутрішній поворот голівки. Починається при переході головки з широкої у вузьку частину малого тазу і закінчується на тазовому дні. При цьому може бути кілька варіантів повороту в задній або передній вид потиличного передлежання. Якщо первинний задній вид залишається в цьому виді, то повороти головки можуть відбуватися таким чином:
1. При вставлянні в один з косих розмірів площини входу в малий таз голівка описує дугу в 45 ° або менше-мале джерельце повертається назад, а великий - вперед.
2. При вставлянні головки в поперечний розмір площини входу в малий таз вона повертається на 90 ° таким чином, щоб стрілоподібний шов переходив з поперечного в косою (відповідно позиції), а потім в прямий розмір площини виходу з малого таза, при цьому малий джерельце повертається до крижів, а великий - до симфізу.
3. Якщо задній вид переходить в передній вид, то поворот голівки відбувається таким чином:
• при задньому вигляді другій позиції стрілоподібний шов повертається за годинниковою стрілкою, переходячи з правого косого в поперечний, потім в лівий косий і, нарешті, в прямий розмір площини виходу з малого тазу;
• при задньому вигляді першій позиції стрілоподібний шов голівки повертається проти годинникової стрілки, переходячи з лівого косого спочатку в поперечний, потім в правий косий і, нарешті, в прямий розмір виходу з малого таза- при цьому малий джерельце описує велику дугу - близько 135 ° і зупиняється біля лонного зчленування малим роднічком.
III момент - додаткове згинання голівки плоду. Після закінчення внутрішнього повороту голівка підходить під лонное зчленування кордоном волосистої частини лоба. Утворюється перша точка фіксації. Головка максимально згинається, щоб потилична частина опустилася якомога нижче. Прорізуються тім'яні і потиличний горби.
IV момент - розгинання голівки плоду. Після народження тім'яних горбів і потиличного бугра головка впирається в крижово-куприкове з'єднання областю подзатилочной ямки - друга точка фіксації. Навколо цієї точки фіксації відбувається розгинання, і народжується інша частина лоба і обличчя. Головка прорізується через статеву щілину середнім косим розміром (10 см, окружність 33 см).
V момент - внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки плоду. Відбувається так само, як при передньому виді потиличного передлежання. При задньому виді потиличного передлежання просування голівки по родових шляхах здійснюється з утрудненнями, період вигнання буває більш тривалим, ніж при передньому виді. Додаткове згинання голівки відбувається при сильних і тривалих потугах, при цьому породілля витрачає багато сил. Тазове дно піддається більш значного розтягування, частіше відбуваються розриви промежини. У зв'язку з тривалістю періоду вигнання і утрудненим просуванням голівки по родовому каналу нерідко виникають порушення газообміну плоду.
Вплив механізму пологів на форму головки. Головка, проходячи через родові шляхи, пристосовується до форми і розмірів тазу матері. Під тиском стінок родового каналу кістки черепа насуваються одна на іншу в області швів і джерелець, наприклад, одна тім'яна кістка заходить на іншу, потилична і лобові кістки можуть заходити під тім'яні. В результаті вказаних зсувів відбувається зміна форми голівки, пристосування її до форми і розмірів родових шляхів.
Зміна форми головки при проходженні її через родові шляхи називається конфігурацією. Чим ширше шви і м'якше кістки, тим більше здатність головки до конфігурації. Особливо значною буває конфігурація при звуженні таза. Форма головки змінюється залежно від механізму пологів. У випадках потиличного передлежання голівка витягується в напрямку потилиці, приймаючи доліхоцефаліческая форму. При переднеголовном передлежанні голівка витягнута в напрямку тім'я, при лобному - у напрямку чола і т. Д. Найчастіше конфігурація голівки буває нерезкой, не відбивається на здоров'ї і зникає незабаром після пологів.
На перед частини в області дротової точки виникає родова пухлина. Вона являє собою припухлість, набряклість тканин на самому нижньому попереду йде ділянці перед частини. Набряклість тканин виникає внаслідок утруднення відтоку венозної крові з тієї ділянки передлежачої частини, яка розташовується нижче пояса дотику. Вона утворюється після вилиття вод тільки у живих плодів. Ускладнюється при ригідності шийки. При потиличному передлежанні родова пухлина розташовується в області малого джерельця і поширюється на праву або ліву тім'яну кістку залежно від позиції.
При першій позиції більша частина родової пухлини знаходиться на правій тім'яної кістки, при другій позиції - на лівій. У випадках лицевого передлежання родова пухлина утворюється на обличчі, сідничного - на сідниці. При нормальних пологах родова пухлина не досягає великих розмірів і зникає через кілька днів після пологів. Якщо період вигнання затяжний (наприклад, при вузькому тазі), пухлина досягає великої величини, шкіра в області пухлини стає багряно-червоним. При дуже швидких пологах і маленькій голівці родова пухлина буває незначною або не утворюється зовсім.
При утрудненому проходженні голівки через родові шляхи і оперативному пологах на голівці може виникнути кров'яна пухлина, або Кефалгематома, яка утворюється внаслідок крововиливу під окістя однієї, рідше обох тім'яних костей- вона являє собою м'якуватої, неправильної форми припухлість, розташовану в межах однієї кістки, і не переходить за лінію прикордонних швів і джерелець.
Родові виганяють сили
До родовим виганяє силам ставляться сутички і потуги. Сутички - періодично повторювані скорочення мускулатури матки.
Потуги - приєднуються до сутичок ритмічні со-рощення черевного преса і пристінкових м'язів тазу і тазового дна.
Завдяки сутичок відбувається розкриття шийки матки, необхідний для проходження з порожнини матки плоду і подальшим, сутички сприяють вигнанню плода, виштовхування го з матки.
Кожна сутичка розвивається в певній последовальности, за правилом потрійного спадного градієнта. Спочатку починається скорочення групи клітин в одному з верхніх відділів тіла матки (водії ритму), скорочення поширюються на дно матки, потім на все тіло матки і, нарешті, а область нижнього сегмента і шийки.
Скорочення матки поступово наростають, досягають найвищого ступеня, потім відбувається розслаблення мускулатури, що переходить в паузу.
Характеристика сутички: тривалість, періодичність, сила, швидкість наростання і слабшання, болючість. Визначаючи частоту, тривалість і силу ватки, не можна враховувати тільки інформацію, отриману породіллі. Жінка підраховує тривалість ватки, орієнтуючись на больові відчуття. Ця суб'єктивна інформація може бути неточною.
Жінка може весь-а болісно реагувати на підпорогові передвісники сутички, іноді вона не відчуває початку сутички або може відчувати хворобливість після припинення сутички і її розслаблення (слідова реакція). Акушерка, досліджуючи скоротливу діяльність, розташовує долоні рук з розставлений-ми пальцями на передній стінці матки (одна долоня ближче до дна, друга - до нижнього сегменту), т. Е. Контролюючи скорочення у всіх відділах матки. Такі скорочення і розслаблення матки необхідно проконтролювати хоча б протягом трьох сутичок, відзначити силу, регулярність, напрям поширення скорочень міометрія (потрійний низхідний градієнт).
Більш об'єктивні дані дає тонометрия (реєстрація скорочень матки за допомогою гістерографії або токографа). Сила сутички при ультразвукової тонометрии оцінюється в мм рт. ст. При пальпаторном визначенні силу сутички визначають за якісним ознакою (слабкі, помірні, сильні), це вміння передається від вчителя до учня під час практичних занять в клініці. Хворобливість сутичок характеризує сама жінка. Хворобливість вельми суб'єктивно поділяють на слабку, помірну і сильну.
На початку пологів тривалість перейми всього 20 з, до кінця їх - майже 1 хв. Паузи між переймами на початку пологів тривають 10 хв, потім коротшають, до кінця періоду вигнання плода перейми наступають кожні 3 хв. З перебігом пологів сутички стають сильнішими і болючими. Сутички можуть бути частими, тривалими і болючими, але слабкими. У цьому випадку говорять вже про аномалії пологової діяльності.
Розрізняють три типи скорочень маткової мускулатури: контракції, ретракції і дистракції.
Контракції - скорочення м'язів матки, слідом за якими йдуть їх розслаблення, вони характерні для тіла матки, завдяки їм плід виштовхується з плодовместилища. Контрактильні скорочення - найбільш активний вид скорочень.
Ретракції - скорочення м'язів матки, які поєднуються зі зміщенням їх. Одні волокна вдвигаются в інші, причому, після усунення вони не повертаються на місце. Такі скорочення характерні для нижнього відділу матки, при них нижні м'язові волокна коротшають і це сприяє поліпшенню дистракции і розкриттю шийки. Шийка і нижній сегмент розтягуються, стають тоншими і зміщуються догори. У той же час на кордоні з верхніми відділами матки, вище яких Ретракція не спостерігається, а мають місце тільки Контракційна скорочення, утворюється прикордонне, або контракціонное, кільце. Його утворюють зміщені догори м'язові волокна. Контракціонное кільце розташоване вище верхнього краю симфізу на стільки поперечних пальців або сантиметрів, на скільки відкрита шийка (це можна використовувати в цілях діагностики).
Дистракція - розслаблення циркулярних (кругових) м'язів шийки матки, що сприяє розкриттю шийки матки.
Отже, за рахунок контракцій плід виганяється з плодовместилища, а за рахунок ретракції і дистракції відбувається розкриття шийки матки. Тіло матки і шийка мають різну будову і різну іннервацію. В області тіла матки -продольное розташування волокон, а в області перешийка і шийка - циркулярний. Тіло матки інервується симпатичними волокнами, а шийки - парасимпатическими. Тому, якщо тіло матки розслабляється, то шийка закривається (як це відбувається під час вагітності). У пологах м'язи тіла матки скорочуються, а м'язи шийки розслабляються, що й сприяє вигнанню плода.
Під час сутичок зростає внутриматочное тиск, а під час потуг і внутрішньочеревний тиск.
Потуги настають рефлекторно внаслідок подразнення предлежащей частиною плода нервових елементів, закладених в шийці матки, м'язах тазового дна і параметральной клітковині.
Потуги виникають мимоволі, але породілля до певної міри може регулювати їх (посилювати при напрузі і послаблювати при глибокому диханні).
Одночасне підвищення внутрішньоматкового тиску (перейми) і внутрішньочеревного тиску (потуги) сприяє просуванню плода в бік найменшого опору, т. Е. В малий таз і далі назовні.
Найцікавіші новини