Розширення показань до оперативного розродження обґрунтовується прагненням поліпшити результати вагітності для плода. Сьогодні це багатоплідна вагітність (дуже часто як результат ЕКЗ), тазові передлежання плоду, важкі форми безпліддя і невиношування, необхідність розродження при недоношеній вагітності.
є такі патологічні стани, при яких сучасні можливості медицини дозволяють переглянути традиційні показання для операції кесаревого розтину і тим самим якщо не зменшити, то хоча б стабілізувати показник частоти абдомінальногорозродження без погіршення перинатальних показників і результатів вагітності для здоров'я матері. Аргументована точка зору більшості провідних акушерів-гінекологів країни (Г. М. Савельєва, В. І. Краснопольський, В. Є. Радзинський, Л. С. Логутова і мн. Інших) така: резерв зниження частоти кесаревого розтину полягає в правильному веденні вагітності та пологів при таких ускладненнях як приношення вагітність, міопія, рубець на матці, аномалії пологової діяльності.
Одним зі свідчень для абдомінальногорозродження в 30% випадків є «рубець на матці». Зі збільшенням оперативної активності в акушерстві частка жінок, що йдуть на повторне кесарів розтин (якщо до того ж слідувати застарілому правилу «кесарів розтин одного разу - кесарів розтин завжди»), буде неминуче зростати. Проведені в нашій клініці дослідження свідчать - кожна друга жінка з рубцем на матці планує повторні пологи, а кожна третя з них ці плани реалізують. А це дуже суттєво. Але чи стане це резервом, якщо не знизити, то стабілізувати або зменшити темпи зростання хірургічної активності в акушерстві? Зараз це предмет серйозних дискусій.
Частина дослідників вважають, що в нашому суспільстві ризик наслідків невдалих пологів і незахищеність лікаря не дозволяють розраховувати на керованість цим показником.
Думка американських колег інше. Завдання знизити частоту кесарева розтину поставлена як національна. Знаючи, що більше 30% кесаревих розтинів є повторною операцією, Американське товариство акушерів-гінекологів (ACOG) прийняло рекомендації щодо ведення вагінальних пологів після кесаревого розтину.
Ця позиція знайшла відображення в сучасному переказному виданні книги «Акушерство і гінекологія» Алана ДеЧерні і Лорена Натана з Каліфорнії. Американські колеги вважають, що в більшості випадків вагінальне родораз-рішення є успішним. Імовірність порушення цілісності рубця на матці після поперечного КС в нижньому сегменті у формі розбіжності або розриву вкрай низька (0,2-1,5%). Наслідки такого розриву не настільки катастрофічні, як звичайного розриву матки або розриву матки по корпорального рубцю. Головний висновок - 75-80% жінок з рубцем на матці після кесаревого розтину повинні бути рекомендовані пологи через природні родові шляхи.
Висновки наукових колективів, які займаються цією проблемою в Росії, в принципі такі ж. Сам по собі рубець на матці не є показанням для повторної операції. Пологи через природні родові шляхи можливі й предпочтітепьнее. У 50% випадків неспроможність рубця на матці проявляє себе ще до початку пологів.
У пологах порушення цілісності рубця, як правило, діагностується і не супроводжується серйозними наслідками для матері та плоду. Основна тактика на органо-зберігає операцію (ушивання розриву) виправдана і можлива. Але все це справедливо і повинно бути там, де до цього готові і вміють. В якості додаткової мотивації до застосування такого підходу можна навести слова проф. В. І. Краснопольського: «проведення пологів через природні родові шляхи у жінок з рубцем на матці є свідчення високої професійної майстерності лікаря».
Основні питання діагностики, тактики і організації допомоги
Ключовими питаннями лікарської тактики є відбір вагітних і підготовка пацієнтки до пологів. Критерії відбору пацієнток для вагінального розродження розроблені. Це:
1) згода пацієнтки;
2) можливості акушерського стаціонару;
3) поперечний рубець на матці;
4) заможний рубець;
5) відсутність попередніх свідчень (вузький таз, міопія і деякі інші);
6) відсутність протипоказань для вагінального розродження
Пологи через природні родові шляхи протипоказані при таких станах: два і більше рубця на матці, рубець після класичного кесаревого розтину, рубець по задній стінці матки, рубець після лапароскопічної міомектомії, локалізація плаценти в області рубця, великий плід, багатоплідність, тазове передлежання, поперечне положення
плода, наявність іншої серйозної акушерської та екстрагенітальної патології.
Умовами для підготовки вагітної до пологів є:
• доношений термін вагітності;
• хороший стан плода;
• головне передлежання плоду;
• одноплідна вагітність;
• цілий плодовий міхур;
• згоду пацієнтки на пологи.
Спираючись на значний досвід вивчення даної проблеми, вважаю доречним виділити фактори, що визначають успішний результат пологів через природні родові шляхи. До них відносяться настрій пацієнтки і її бажання народжувати самостійно, наявність зрілої шийки матки перед пологами, готовність і вміння персоналу вести пологи і наявність відповідного забезпечення пологів.
До факторів, що сприяють успішному розродження, слід віднести наступні: молодий вік жінки, вагінальні пологи в анамнезі, попереднє кесарів розтин з причини слабкості пологової діяльності.
На жаль, досі немає чітких критеріїв оцінки стану післяопераційного рубця на матці. Така оцінка в даний час грунтується на аналізі даних, отриманих при вивченні анамнезу, об'єктивного обстеження та ультразвукового дослідження. Клініко-анамнестичні дані враховують час минув після першої операції, показання та техніку першої операції, наявність післяопераційних ускладнень, вискоблювання порожнини матки та абортів, особливо в перший рік після операції.
При пальпації області післяопераційного рубця через передню черевну стінку і передній звід піхви звертається увага на його можливе стоншення і хворобливість.
Досить висока інформативність ультразвукового дослідження стану стінки матки в проекції рубця і характеристика нижнього сегмента матки, якщо у жінки починаються пологи. Результати такого дослідження можуть визначальним чином вплинути на прийняття рішень акушерами і, отже, повинні виконуватися кваліфікованим фахівцем і на хорошому сканері.
Слід в першу чергу детально описати товщину і рівномірність (або нерівномірність) структури нижнього сегмента матки, наявність включень. Вважають, що ознакою повноцінного рубця є його товщина не менше 3 мм і не більше 5 мм. Разом з тим, тільки спільний клінічний досвід лікаря-акушера і лікаря променевої діагностики можуть максимально збільшити достовірність УЗД і звести до мінімуму число помилково позитивних і хибно негативних результатів. Наприклад, у нашій практиці дані УЗД про наявність «неспроможного рубця» знаходять підтвердження під час операції в 70-80% випадків.
Родоразрешение
Час розродження визначається виходячи зі стану рубця на матці, готовності організму до пологів і бажання жінки. У разі прийняття рішення на відмову від пологів через природні родові шляхи слід вибрати час для проведення повторної операції. При відсутності ознак неповноцінності рубця з виконанням операції бажано почекати до початку пологової діяльності.
Переваги такого підходу наступні: по-перше, можливий розвиток ефективності пологової діяльності і поява можливості змінити план і завершити пологи через природні родові шляхи-по-друге, ця відстрочка дозволяє плоду досягти максимального дозрівання. Народження незрілого дитини - найбільш часта неприємність планового кесаревого розтину.
У разі вибору тактики на користь пологів через природні родові шляхи визначає успіх є стан шийки матки.
Визнано, що розробка методів підготовки м'яких родових шляхів актуальна. Грунтуючись на результатах власних досліджень, НДІ акушерства і гінекології ім. Д.О.Отта рекомендує методом вибору синтетичні антігестагени, діючим початком в яких є мифепристон. У групі, де був застосований мифепристон, 25 з 30 жінок з рубцем на матці були успішно родоразрешени через природні родові шляхи.
У нашій клініці проводяться дослідження із застосування динопростону (ПГ Е2) для підготовки шийки матки до пологів. Умовою його призначення є доношений термін, повноцінний рубець і інформовану згоду жінки, засноване на бажанні народити самостійно і довірі до персоналу. У групі, де був застосований такий підхід, успішно народили 40 (83,3%) пацієнток. Знову-таки при правильному відборі кандидатів на вагінальні пологи, самі пологи проходять без ускладнень.
Слід зупинитися на організаційному забезпеченні пологів. Пологи у жінок з рубцем на матці повинні вестися при постійній готовності до лапаротомії. Наступним умовою є постійний моніторинг за станом плоду і скорочувальної діяльністю матки. Обов'язковим є ручне обстеження порожнини матки відразу після пологів.
Спірні питання тактики
Триває дискусія про можливість використання в пологах утеротоников. В даний час є рекомендації, про можливість обережного призначення окситоцину для корекції пологової діяльності. Разом з тим, зізнається, що застосування утеротоников для ро-довозбужденія пов'язане з підвищенням ризику розриву матки.
Предметом дискусії є питання про епідуральної анестезії при піхвовому пологах у жінок з рубцем на матці. Її застосування обгрунтовано прагненням усунути страх родового болю і допомагає акушерам налаштувати пацієнтку на пологи. Разом з тим, за відсутності належного спостереження аналгезия може замаскувати клінічну картину розриву матки.
Вважаю, що в умовах клініки і колективу, який має досвід ведення вагітності та пологів з рубцем на матці, контрольоване і нетривалий застосування окситоцину для регуляції пологової діяльності допустимо, а застосування епідуральної анестезії можливо і навіть переважно.
Невирішені проблеми
Головним поясненням низького відсотка вагінальних пологів після попереднього кесарева розтину є відсутність активної підтримки такої тактики акушерами більшості жіночих консультацій та пологових будинків. Для лікарів жіночих консультацій суб'єктивними причинами цього є невисока професійна кваліфікація, відсутність сучасних знань з цієї проблеми, відсутність наступності між жіночими консультаціями та акушерськими відділеннями.
Разом з тим, слід погодитися з вимогою найбільшого акушера-гінеколога країни академіка Г. М. Савельєвої в тому, що лікар жіночку консультації не повинен визначати спосіб розродження і налаштовувати пацієнток тільки на повторне чревосечение. Вирішення цього питання є прерогативою лікаря стаціонару. Професійна переконаність лікаря жіночої консультації у перевагах природних пологів, довіра до колег, які спільно з майбутньою мамою роблять вибір, повинні вселити жінці оптимізм і захистити від невиправдано завищених страхів перед розривом матки по рубцю.
Суб'єктивізм в акушерському стаціонарі проявляється в небажанні, а часто і невмінні вести пологи, укорінених традиціях «агресивного акушерства», прагненні шляхом кесаревого розтину за один неповну годину зняти навантаження багатогодинного ведення пологів на шкоду своїй кваліфікації та професійній майстерності.
Однак є й серйозні об'єктивні причини. Головна з них це відсутність надійної юридичної та професійного захисту лікаря у разі виникнення ускладнень і тим більше несприятливих результатів. Вважаю, що активна позиція Російського товариства акушерів-гінекологів та його регіональних відділень в підтримку вагінальних пологів після кесаревого розтину (за прикладом Американського товариства акушерів-гінекологів - ACOG), з одного боку, та їх участь у вирішенні конфліктів між медичним працівником і пацієнтом з іншого , повинні стати нормою.
Висновок
Досвід професійних колективів нашої країни та зарубіжжя свідчить про те, що пологи у жінок з рубцем на матці після кесаревого розтину можливі й кращі. Ним повинен передувати серйозний відбір пацієнток (пологи через природні родові шляхи, планове кесарів розтин, кесарів розтин з початком пологової діяльності). Визначальним є настрій жінки на природні пологи. Все залежить від того, як ведуть вагітну в жіночій консультації. У пологовому будинку прогноз залежить від стану м'яких родових шляхів. Зрозуміло, розродження пацієнток з оперованою маткою має відбуватися в акушерському стаціонарі III рівня.
Найцікавіші новини