» » Пологи після кесаревого розтину


Пологи після кесаревого розтину

Пологи після кесаревого розтину
Зростання частоти операції кесаревого розтину (КС) викликає виправдану тривогу. В даний час в світі шляхом КС народжується кожна друга дитина в Латинській Америці, кожен четвертий в США, кожен п'ятий в Англії, Франції, Німеччини, Австралії, кожен шостий в Росії і т.д. (А сьогодні вже кожен п'ятий). Для Росії це особливо актуально й тому, що при невисокій народжуваності захоплення операцією (мотивоване поліпшенням перинатальних показників) загрожує як зниженням акушерського професіоналізму, так, можливо, і зміною якості потомства народженого нееволюційним шляхом. У відомій книзі Мішеля Одена автор якраз і обговорює це серйозне питання про наслідки такої зневаги і відходу від еволюційного механізму дітонародження.

Розширення показань до оперативного розродження обґрунтовується прагненням поліпшити результати вагітності для плода. Сьогодні це багатоплідна вагітність (дуже часто як результат ЕКЗ), тазові передлежання плоду, важкі форми безпліддя і невиношування, необхідність розродження при недоношеній вагітності.

є такі патологічні стани, при яких сучасні можливості медицини дозволяють переглянути традиційні показання для операції кесаревого розтину і тим самим якщо не зменшити, то хоча б стабілізувати показник частоти абдомінальногорозродження без погіршення перинатальних показників і результатів вагітності для здоров'я матері. Аргументована точка зору більшості провідних акушерів-гінекологів країни (Г. М. Савельєва, В. І. Краснопольський, В. Є. Радзинський, Л. С. Логутова і мн. Інших) така: резерв зниження частоти кесаревого розтину полягає в правильному веденні вагітності та пологів при таких ускладненнях як приношення вагітність, міопія, рубець на матці, аномалії пологової діяльності.

Одним зі свідчень для абдомінальногорозродження в 30% випадків є «рубець на матці». Зі збільшенням оперативної активності в акушерстві частка жінок, що йдуть на повторне кесарів розтин (якщо до того ж слідувати застарілому правилу «кесарів розтин одного разу - кесарів розтин завжди»), буде неминуче зростати. Проведені в нашій клініці дослідження свідчать - кожна друга жінка з рубцем на матці планує повторні пологи, а кожна третя з них ці плани реалізують. А це дуже суттєво. Але чи стане це резервом, якщо не знизити, то стабілізувати або зменшити темпи зростання хірургічної активності в акушерстві? Зараз це предмет серйозних дискусій.

Частина дослідників вважають, що в нашому суспільстві ризик наслідків невдалих пологів і незахищеність лікаря не дозволяють розраховувати на керованість цим показником.

Думка американських колег інше. Завдання знизити частоту кесарева розтину поставлена як національна. Знаючи, що більше 30% кесаревих розтинів є повторною операцією, Американське товариство акушерів-гінекологів (ACOG) прийняло рекомендації щодо ведення вагінальних пологів після кесаревого розтину.

Ця позиція знайшла відображення в сучасному переказному виданні книги «Акушерство і гінекологія» Алана ДеЧерні і Лорена Натана з Каліфорнії. Американські колеги вважають, що в більшості випадків вагінальне родораз-рішення є успішним. Імовірність порушення цілісності рубця на матці після поперечного КС в нижньому сегменті у формі розбіжності або розриву вкрай низька (0,2-1,5%). Наслідки такого розриву не настільки катастрофічні, як звичайного розриву матки або розриву матки по корпорального рубцю. Головний висновок - 75-80% жінок з рубцем на матці після кесаревого розтину повинні бути рекомендовані пологи через природні родові шляхи.

Висновки наукових колективів, які займаються цією проблемою в Росії, в принципі такі ж. Сам по собі рубець на матці не є показанням для повторної операції. Пологи через природні родові шляхи можливі й предпочтітепьнее. У 50% випадків неспроможність рубця на матці проявляє себе ще до початку пологів.

У пологах порушення цілісності рубця, як правило, діагностується і не супроводжується серйозними наслідками для матері та плоду. Основна тактика на органо-зберігає операцію (ушивання розриву) виправдана і можлива. Але все це справедливо і повинно бути там, де до цього готові і вміють. В якості додаткової мотивації до застосування такого підходу можна навести слова проф. В. І. Краснопольського: «проведення пологів через природні родові шляхи у жінок з рубцем на матці є свідчення високої професійної майстерності лікаря».

Основні питання діагностики, тактики і організації допомоги

Ключовими питаннями лікарської тактики є відбір вагітних і підготовка пацієнтки до пологів. Критерії відбору пацієнток для вагінального розродження розроблені. Це:

1) згода пацієнтки;

2) можливості акушерського стаціонару;

3) поперечний рубець на матці;

4) заможний рубець;

5) відсутність попередніх свідчень (вузький таз, міопія і деякі інші);

6) відсутність протипоказань для вагінального розродження



Пологи через природні родові шляхи протипоказані при таких станах: два і більше рубця на матці, рубець після класичного кесаревого розтину, рубець по задній стінці матки, рубець після лапароскопічної міомектомії, локалізація плаценти в області рубця, великий плід, багатоплідність, тазове передлежання, поперечне положення

плода, наявність іншої серйозної акушерської та екстрагенітальної патології.

Умовами для підготовки вагітної до пологів є:

• доношений термін вагітності;

• хороший стан плода;

• головне передлежання плоду;

• одноплідна вагітність;

• цілий плодовий міхур;

• згоду пацієнтки на пологи.



Спираючись на значний досвід вивчення даної проблеми, вважаю доречним виділити фактори, що визначають успішний результат пологів через природні родові шляхи. До них відносяться настрій пацієнтки і її бажання народжувати самостійно, наявність зрілої шийки матки перед пологами, готовність і вміння персоналу вести пологи і наявність відповідного забезпечення пологів.

До факторів, що сприяють успішному розродження, слід віднести наступні: молодий вік жінки, вагінальні пологи в анамнезі, попереднє кесарів розтин з причини слабкості пологової діяльності.

На жаль, досі немає чітких критеріїв оцінки стану післяопераційного рубця на матці. Така оцінка в даний час грунтується на аналізі даних, отриманих при вивченні анамнезу, об'єктивного обстеження та ультразвукового дослідження. Клініко-анамнестичні дані враховують час минув після першої операції, показання та техніку першої операції, наявність післяопераційних ускладнень, вискоблювання порожнини матки та абортів, особливо в перший рік після операції.

При пальпації області післяопераційного рубця через передню черевну стінку і передній звід піхви звертається увага на його можливе стоншення і хворобливість.

Досить висока інформативність ультразвукового дослідження стану стінки матки в проекції рубця і характеристика нижнього сегмента матки, якщо у жінки починаються пологи. Результати такого дослідження можуть визначальним чином вплинути на прийняття рішень акушерами і, отже, повинні виконуватися кваліфікованим фахівцем і на хорошому сканері.

Слід в першу чергу детально описати товщину і рівномірність (або нерівномірність) структури нижнього сегмента матки, наявність включень. Вважають, що ознакою повноцінного рубця є його товщина не менше 3 мм і не більше 5 мм. Разом з тим, тільки спільний клінічний досвід лікаря-акушера і лікаря променевої діагностики можуть максимально збільшити достовірність УЗД і звести до мінімуму число помилково позитивних і хибно негативних результатів. Наприклад, у нашій практиці дані УЗД про наявність «неспроможного рубця» знаходять підтвердження під час операції в 70-80% випадків.

Родоразрешение

Час розродження визначається виходячи зі стану рубця на матці, готовності організму до пологів і бажання жінки. У разі прийняття рішення на відмову від пологів через природні родові шляхи слід вибрати час для проведення повторної операції. При відсутності ознак неповноцінності рубця з виконанням операції бажано почекати до початку пологової діяльності.

Переваги такого підходу наступні: по-перше, можливий розвиток ефективності пологової діяльності і поява можливості змінити план і завершити пологи через природні родові шляхи-по-друге, ця відстрочка дозволяє плоду досягти максимального дозрівання. Народження незрілого дитини - найбільш часта неприємність планового кесаревого розтину.

У разі вибору тактики на користь пологів через природні родові шляхи визначає успіх є стан шийки матки.

Визнано, що розробка методів підготовки м'яких родових шляхів актуальна. Грунтуючись на результатах власних досліджень, НДІ акушерства і гінекології ім. Д.О.Отта рекомендує методом вибору синтетичні антігестагени, діючим початком в яких є мифепристон. У групі, де був застосований мифепристон, 25 з 30 жінок з рубцем на матці були успішно родоразрешени через природні родові шляхи.

У нашій клініці проводяться дослідження із застосування динопростону (ПГ Е2) для підготовки шийки матки до пологів. Умовою його призначення є доношений термін, повноцінний рубець і інформовану згоду жінки, засноване на бажанні народити самостійно і довірі до персоналу. У групі, де був застосований такий підхід, успішно народили 40 (83,3%) пацієнток. Знову-таки при правильному відборі кандидатів на вагінальні пологи, самі пологи проходять без ускладнень.

Слід зупинитися на організаційному забезпеченні пологів. Пологи у жінок з рубцем на матці повинні вестися при постійній готовності до лапаротомії. Наступним умовою є постійний моніторинг за станом плоду і скорочувальної діяльністю матки. Обов'язковим є ручне обстеження порожнини матки відразу після пологів.

Спірні питання тактики

Триває дискусія про можливість використання в пологах утеротоников. В даний час є рекомендації, про можливість обережного призначення окситоцину для корекції пологової діяльності. Разом з тим, зізнається, що застосування утеротоников для ро-довозбужденія пов'язане з підвищенням ризику розриву матки.

Предметом дискусії є питання про епідуральної анестезії при піхвовому пологах у жінок з рубцем на матці. Її застосування обгрунтовано прагненням усунути страх родового болю і допомагає акушерам налаштувати пацієнтку на пологи. Разом з тим, за відсутності належного спостереження аналгезия може замаскувати клінічну картину розриву матки.

Вважаю, що в умовах клініки і колективу, який має досвід ведення вагітності та пологів з рубцем на матці, контрольоване і нетривалий застосування окситоцину для регуляції пологової діяльності допустимо, а застосування епідуральної анестезії можливо і навіть переважно.

Невирішені проблеми

Головним поясненням низького відсотка вагінальних пологів після попереднього кесарева розтину є відсутність активної підтримки такої тактики акушерами більшості жіночих консультацій та пологових будинків. Для лікарів жіночих консультацій суб'єктивними причинами цього є невисока професійна кваліфікація, відсутність сучасних знань з цієї проблеми, відсутність наступності між жіночими консультаціями та акушерськими відділеннями.

Разом з тим, слід погодитися з вимогою найбільшого акушера-гінеколога країни академіка Г. М. Савельєвої в тому, що лікар жіночку консультації не повинен визначати спосіб розродження і налаштовувати пацієнток тільки на повторне чревосечение. Вирішення цього питання є прерогативою лікаря стаціонару. Професійна переконаність лікаря жіночої консультації у перевагах природних пологів, довіра до колег, які спільно з майбутньою мамою роблять вибір, повинні вселити жінці оптимізм і захистити від невиправдано завищених страхів перед розривом матки по рубцю.

Суб'єктивізм в акушерському стаціонарі проявляється в небажанні, а часто і невмінні вести пологи, укорінених традиціях «агресивного акушерства», прагненні шляхом кесаревого розтину за один неповну годину зняти навантаження багатогодинного ведення пологів на шкоду своїй кваліфікації та професійній майстерності.

Однак є й серйозні об'єктивні причини. Головна з них це відсутність надійної юридичної та професійного захисту лікаря у разі виникнення ускладнень і тим більше несприятливих результатів. Вважаю, що активна позиція Російського товариства акушерів-гінекологів та його регіональних відділень в підтримку вагінальних пологів після кесаревого розтину (за прикладом Американського товариства акушерів-гінекологів - ACOG), з одного боку, та їх участь у вирішенні конфліктів між медичним працівником і пацієнтом з іншого , повинні стати нормою.

Висновок

Досвід професійних колективів нашої країни та зарубіжжя свідчить про те, що пологи у жінок з рубцем на матці після кесаревого розтину можливі й кращі. Ним повинен передувати серйозний відбір пацієнток (пологи через природні родові шляхи, планове кесарів розтин, кесарів розтин з початком пологової діяльності). Визначальним є настрій жінки на природні пологи. Все залежить від того, як ведуть вагітну в жіночій консультації. У пологовому будинку прогноз залежить від стану м'яких родових шляхів. Зрозуміло, розродження пацієнток з оперованою маткою має відбуватися в акушерському стаціонарі III рівня.


Найцікавіші новини


Увага, тільки СЬОГОДНІ!

Увага, тільки СЬОГОДНІ!